2018年11中旬，国家卫生健康委员会和国家中医药管理局联合制定并印发了《全面提升县级医院综合能力工作方案（2018-2020年）》（下称《方案》），《方案》指出，到2020年，力争再有500家县医院（包括部分贫困县县医院）和县中医医院分别达到“三级医院”和“三级中医医院”服务能力要求。

　　同时，9月下旬，国家卫生健康委员会和国家中医药管理局发布通知，决定在全国范围内开展“优质服务基层行”活动。其中指出，达到推荐标准的乡镇卫生院，符合相关条件的可参加二级医院评审。

　　由此可见，在提升医疗机构服务能力方面，国家坚定而明确的手段就是推动医疗机构上等级。然而，这种不断鼓励上等级的做法便对吗？是不是误入歧途？

　　1、医疗机构上了等级还是还是原来的模样吗？

　　我国的医疗卫生服务体系本来就是等级制，按照规模分三级、二级、一级。与之相协调的是医疗资源，包括设备、官级、收费标准、职称分配、床位规模、人员配置等也是按照级别来配置的。越大级别越高的医疗机构拥有的资源越多，这就决定了等级高的医疗机构越有吸引力，这就是“马太效应”。

　　2015年9月，国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见（国办发〔2015〕70号）印发，这是国家层面最权威的推进分级诊疗的制度性安排。《指导意见》指出，要以强基层为重点完善分级诊疗服务体系，首先要明确各级各类医疗机构诊疗服务功能定位。

　　城市三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务。城市二级医院主要接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者。县级医院主要提供县域内常见病、多发病诊疗，以及急危重症患者抢救和疑难复杂疾病向上转诊服务。基层医疗卫生机构和康复医院、护理院等（以下统称慢性病医疗机构）为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务。

　　2016年8月，全国卫生与健康大会上指出，要着力推进五项基本医疗卫生制度建设，其中分级诊疗制度位列第一位。医联体与家庭医生签约服务被当做推进分级诊疗的两个最重要抓手。

　　如果，我们的推进方向是让下一级的医疗机构不断努力上等级，那上了等级的医疗机构还是还是原来的模样吗？

　　2、提升基层医疗服务能力除了鼓励上等级就没有办法了吗？

　　《指导意见》指出，强基层的核心一是大力提高基层医疗卫生服务能力。通过政府举办或购买服务等方式，科学布局基层医疗卫生机构，合理划分服务区域，加强标准化建设，实现城乡居民全覆盖。通过组建医疗联合体、对口支援、医师多点执业等方式，鼓励城市二级以上医院医师到基层医疗卫生机构多点执业，或者定期出诊、巡诊，提高基层服务能力。合理确定基层医疗卫生机构配备使用药品品种和数量，加强二级以上医院与基层医疗卫生机构用药衔接，满足患者需求。强化乡镇卫生院基本医疗服务功能，提升急诊抢救、二级以下常规手术、正常分娩、高危孕产妇筛查、儿科等医疗服务能力。大力推进社会办医，简化个体行医准入审批程序，鼓励符合条件的医师开办个体诊所，就地就近为基层群众服务。提升基层医疗卫生机构中医药服务能力和医疗康复服务能力，加强中医药特色诊疗区建设，推广中医药综合服务模式，充分发挥中医药在常见病、多发病和慢性病防治中的作用。二是全面提升县级公立医院综合能力。根据服务人口、疾病谱、诊疗需求等因素，合理确定县级公立医院数量和规模。按照“填平补齐”原则，加强县级公立医院临床专科建设，重点加强县域内常见病、多发病相关专业，以及传染病、精神病、急诊急救、重症医学、肾脏内科（血液透析）、妇产科、儿科、中医、康复等临床专科建设，提升县级公立医院综合服务能力。在具备能力和保障安全的前提下，适当放开县级公立医院医疗技术临床应用限制。县级中医医院同时重点加强内科、外科、妇科、儿科、针灸、推拿、骨伤、肿瘤等中医特色专科和临床薄弱专科、医技科室建设，提高中医优势病种诊疗能力和综合服务能力。通过上述措施，将县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县。

　　难道做这些就是要上等级？

　　3、这种鼓励上等级的做法能够促使优质医疗资源下沉吗？

　　显然不能。不但不能，反而可能会进一步加大虹吸基层人才的力度，使有医疗服务能力的那极其短缺的极少数人才，进入更高级的医疗机构。

　　为什么会这样？

　　其一、人往高处走，水往低处流，天经地义。

　　其二、越到基层，平台越小，报酬越低，一个正常人都想有更好事业发展，合法取得更多的薪酬，获得更让人羡慕的职业荣誉和尊严，无可厚非。

　　其三、优质的总是稀缺的，稀缺的更应该去最需要的地方，本来就应该。

　　2017年9月，太原市政协曾经组织委员围绕“促进分级诊疗制度健全落实，提高人民群众健康水平”开展了一次专题调研，得出的结论恰好证明，分级诊疗必须改改医疗服务体系等级制。委员们通过调研发现：太原市医疗服务定价基本上是按照医院的等级来确定（哪里不是呢？），而不是按医疗服务的质量来确定，使医生的收入随着医院的等级走；医生的价值因医院的等级不同而不同，这使得优秀医疗人员从乡镇医院流向大医院；医疗技术的准入也不是跟医生走，而是随着医院的等级来批准和报销，使乡镇医院不能开展一些技术，也迫使病人流向大医院。

　　对此，委员建议太原市鼓励具有合法执业资格的医生自办诊所或到民营医院执业，将自办诊所、民营医院纳入医保定点范围，扩大医保患者就医选择，也扩大医生的执业选择，逐步将医生由事业编制身份真正还原为自由执业者，实施执业医师资格准入制度，保障医疗服务的质量和安全，改变目前三甲医院日益膨胀的医疗现状。

　　其实，业内人士都知道，这种现象并不仅仅是太原市独有，而且中国医疗体系的本质特征，也是中国医疗体系的病根。

　　而这一切，实际上明明白白告诉我们，医疗体系的等级制不改，想强迫病人就近就医，难！如今，我们不去下决心逐步改掉无处不在的医疗服务体系等级制，而在鼓励医疗机构上等级，恰恰是背道而驰，也可能真的是误入歧途！

　　来源公众号：老徐评医