哈罗镇（Harrow)

　　医养结合服务试点

　　哈罗镇属于西北伦敦地区（North West London Boroughs,NWL), 2016年当地有28 400名65岁以上有一种 或多种长期疾病的老年人，这些人每 年会产生5 960次的非计划入院，平均费用2 628英镑，因此这些人每年的非 计划住院费用达到1 600万英镑。

　　哈罗镇的医养结合项目是NWL的全系统整合保健项目（whole system integrated care,WSIC)的试点之 一。NWL在开展整合保健试点方面走在了英国前列，整合照料试点、三 地区试点等项目是医养结合试点的先 驱。2013年，CCGs和地方政府与卫生 社会政府和其他合作伙伴组成了一个 联盟，并且共同决策，讨论将三地区 试点扩大到该区域的其他地区，启动 全系统整合保健项目[26]。旨在提高服 务使用者的体验和医疗质量、降低非 计划入院、实现经济的效果。2013年该项目入选医养结合试点，成为首批试点之一。

　　WSIC项目分为两个阶段，第一个 阶段专注于项目的共同设计。因为项 目涉及一系列的地方部门和专业组织 的参与，需要采用一种全新的工作机制。第二个阶段聚焦于实施一系列早 期接受者计划，这些早期接受者计划 相当于地区内的试点项目，通过实践 检验WSIC设计的一些原则和目标，以 便进行区域内的推广。

　　项目最初聚焦于入院风险最高的老年人，随着项目的推进，项目服务的对象范围也在不断扩大。2017年项目面对的对象是65岁以上的老年人，在过去12个月中有2次 以上的非计划入院的出院患者；65岁 以上的老年人，目前居住在家中或护理照料中心的；正在接受GP的姑息治 疗的患者和整合医疗（coordinate my care,CMC)注册治疗的患者；痴呆 患者；Q入院评分高于50分的患者； GP诊所和其他医疗和社会服务专家 认为具有高入院风险的，包括经常呼 叫急救的人（例如多发性硬化、帕金 森、其他复杂疾病患者和无法出门的患者）。

　　目前，CCG 已经确定了WSIC的3项主要组成元素，分别是保健计划、加强的护理和虚拟病房。（1)保健计划:在项目开展早期首先确定了一个两阶段 的服务模型。第一阶段是服务对象确 认阶段，包括3个部分：确定服务对象和风险分层、个人目标设定、个人服务计划。第二个阶段是服务对象支持阶段，围绕患者由GP作为主要协调者，由多学科小组、服务协调、社会 服务与支持、评估等4方面组成。在服务支持阶段，大致包括4个步骤：

　　1. 服务对象被确定，他们就和GP 一起开发一个个性化的保健计划。保健计划的成功与否采用“自我陈述(i-statements)”工具进行评估，这些陈述包括：我所有的需求都得到了评估和纳入了考虑；我的照料提供者 和家人的需求也被估计到，并在照料我的时候得到了支持；我被支持设定和实现自己的目标；我的保健和支持 帮助我过上了通过最大化的发挥我自 己的能力能够过上的生活；我有能力控制我的保健和支持计划；我可以决 定我需要的支持和接受支持的方式。

　　2.在保健计划被患者确认后就开始提供服务。服务采用一种亚网络水平 的多学科小组提供，多学科小组由多 个服务提供部门的代表组成，包括社会服务、社区护士、全科医生和其他社区组织。提供的服务包括：赋权患 者进行自我检测、自我管理和自我照料；通过多学科小组提供计划的健康 服务和照料；在患者情况恶化时稳定 患者的情况；在患者出院时提供短期支持。

　　3.保健计划评估和调整：在患者情况恶化、发生非预期的情况、或者到达预期的时间点时评估和调整保健计划。

　　4.持续改进：在全科医生诊所开展多学科小组的定期讨论，以及在多学科小组集团定期开展绩效评价和临床学习。笔者走访的Pinn Medical Center 是哈罗的一家全科诊所，共有18名全科医生、6名护士。针对病情复杂特殊的 患者建立了由GP、专科医生、心理医生及护士、社会工作者、职业理疗师、康复师及临终关怀等专业人员共同参与的多学科小组，小组通过病例讨论机制定期沟通患者情况，制定完善护理计划和措施。

　　截至2015年底，哈罗已经制定了超过9000份保健计划，并发放给他们进行了问卷调查，有800份问卷被回收，回收率在23%左右。这些人中 81%的患者同意“我的疾病定期被综合评估”，77%的患者同意“我的照料和治疗计划定期被评估”，68%的患者同意“有系统帮助我在早期避免风险”， 61%的患者同意“更有信心管理我自己的健康。

　　加强护理:与 CCG合作，哈罗所有的全科医生诊所都雇佣了强化执业护士。为在家的高入 院风险患者提供快速和高水平的支持。 截至2015年底，724位患者已经获得了支持，平均年龄84岁，所有的患者都有 入院风险。

　　虚拟病房:为了降低高入院风险患者的入院风险，建立了一种依靠支持网的病例管理机制——虚拟病房。目标包括:将患者照料提供者放在卫生和社会服务系统的中心；向本地65岁以上的多病共患的老年人提 供整合的、及时的、预期性的照料；减少老年人非必要和可避免的入院/再入院及急诊；减少患者非必要和可避免的 GP诊所就诊，这些访视本可以在家庭或社区提供；通过降低患者疾病恶化的风险和改善治疗效果提高患者的健康和福利。通过为高风险老年人提供更加紧密的初级卫生保健支持，配备强化的初级卫生保健人力，提供预期性的服务和更加紧密的病例管理和评估，来降低他们的住院风险。虚拟病房由有专科兴趣的全科医生领导，并由多学科小组提供支持，多学科小组中有一名高级别护士作为虚拟病房病历管理者。多学科小组由社会工作者、老年医学顾问、心理医生、安宁医疗顾问、强化执业护士和社区护士组成。

　　英国也面临医疗服务与养老服务的割裂，社会服务与医疗服务在服务组织提供方、服务对象范围、服务提 供者等方面都不同，而在有多重疾病 的老年人身上医疗与社会服务又有许多重合。因此如何整合好两者，提高 健康和福利结果，降低服务费用成为了政府的一项重要任务。英国目前的医养结合模式及其试点中有很多值得我国学习和借鉴的地方。

　　医疗和社会服务设立共同基金专门推动医养结合

　　BCF是由卫生和社会服务设立的联合预算池，专门进行医养结合项目的支持，确保资金被用于医养结合。 通过社会服务方面的立法，为设立联合基金提供法律依据。我国医养结合目前是由社保、卫生和民政部门对医疗和养老分别进行支持，没有设立针对医养结合的共同资金，不同部门在资金支持方面主要依据机构性质进行资质认定，导致机构在医养结合方面获得的支持较为单一。医疗机构无法获得养老床位补贴，养老机构也无法 获得医疗保险报销，服务价格较高成为目前老年人不能充分利用医养结合服务的重要障碍。

　　不论是BCF还是医养结合试点项目，都是采取项目和基金申请机制，由管理方设置相应的项目标准，地方 政府申请基金和项目支持。这样一方面也提高了地方政府参与项目的积极性，另一方面通过在基金申请标准方面加以控制，也增加了基金设立方对项目的把控，更容易实现基金设立的目标。我国在医养结合方面也有一的政府资金支持，在这方面中英两国存在很大差别。英国是针对项目进行支持，申请多是服务项目设计的软件 要求，我国养老医疗等补贴是根据机构性质进行支持，而非根据项目设计，补贴标准多硬件要求，例如床位数、医师人数等。

　　设立明确的医养结合目标

　　英国医养结合试点的牵头单位一般是CCGs、地方政府，或是由他们共同组成的HWGs,他们都有节约服务资源的利益诉求，都希望用尽量少的资金完成整合保健，减少住院花费。医养结合项目的目标主要设定在减少老年人住院、降低住院花费方面。因此围绕这一目标设定的服务对象是高住院风险的具有多种疾病的老年人，服务计划主要在于加强这些老年人的居家支持，减少住院风险。

　　多部门参与共同决策

　　医养结合需要多个部门的协调， 特别是在基础的服务提供方面，需要初级保健机构、专科医疗机构、心 理、护理、康复、临终关怀、社会工作者等。除了在基金设立方面设立地方政府和卫生部门的联合预算池外， 在项目计划、执行等方面都体现多部 门的参与，将涉及的各方都纳入进来，在项目设计阶段特意强调共同设计以及专门进行项目协调方式的设计，以便在项目执行过程中获得项目各方的充分支持与参与。

　　以病人为中心为患者赋权

　　从整合保健以患者身份描述的定义，到服务的过程着重利用患者自身的 能力来实现目标，再到服务的目标着眼于实现患者的独立照料，在服务计划、服务提供以及服务结果评价方面都给予患者选择和参与的权利。服务全过程始终都体现以患者为中心的理念。

　　（完）

　　作者：李娜等