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社会医疗保险垫付的医疗费是否应在医疗损害赔偿中扣减?

作者: 杨全玉 19年07月22日 阅读:3109 来源: 转载

  社会医疗保险垫付的医疗费是否应在医疗损害赔偿中扣减?


  杨全玉律师整理


  社会医疗保险垫付的医疗费是否应在医疗损害赔偿中扣减,实践中存在三种不同处理方式:一是不应当重复赔偿,应当扣减;二是不应当扣减,应该将生效判决的内容告知社会保险机构,以便于社会保险机构掌握相关信息从而灵活行使追偿权;三是追加社保机构为第三人。


  一、基本医疗保险基金已支付的医疗费赔偿不应支持,应在损害赔偿中扣减。


  北京市一中院发布医疗损害纠纷10大典型案例(案例一):《基本医疗保险基金已支付的医疗费赔偿认定问题》


  案情概要:


  2015年5月9日,连某因主诉“孕42+2周”入某医院就医。5月12日6时行催产素点滴引产,18时35分产钳助娩一男活婴,诊断:产伤性阴道血肿;弥漫性血管内凝血等,于5月13日转另一医院就医、住院,住院期间共106天,出院诊断为:1.子宫次全切除术后; 2.慢性肾功能衰竭CKD5期;3、慢性心力衰竭;4.围产期心肌病。诉讼中经连某申请,鉴定机构出具鉴定意见为:1.某医院在对被鉴定人的诊疗过程中存在医疗过错,与被鉴定人的损害后果之间有主要因果关系。2.被鉴定人符合伤残二级。3.被鉴定人不构成护理依赖。4.后续诊疗建议以实际产生为准。连某起诉要求某医院承担医疗费、误工费、交通费及精神损害抚慰金等费用。医院认为医疗保险基金已经支付的医疗费部分不应予以赔偿。


  裁判要旨:


  《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定,患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。具体赔偿项目和数额应当根据证据情况认定。本案中双方当事人就已经由基本医疗保险基金支付的医疗费部分是否仍可以提起赔偿请求产生争议。《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定,下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:(一)应当从工伤保险基金中支付的;(二)应当由第三人负担的;(三)应当由公共卫生负担的;(四)在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。故,基本医疗保险基金已负担部分的医疗费予以驳回,应当由基本医疗保险基金向第三人追偿。


  二、社会医疗保险垫付的医疗费不应在损害赔偿中扣减——姚某、吴某洁诉中日友好医院医疗侵权损害赔偿责任纠纷案


  来源:人民司法·案例2013.14


  案号:(2011)二中民终字第22063号


  本案要旨:


  被侵权人与侵权人、患者与社保部门建立的是不同的法律关系,两者并不存在竞合关系,将社保医疗保险机构支付的医疗费在医疗损害赔偿中予以扣除,有违侵权法及社会保险法之立法本意。追偿制度缺失致社会保险基金大量流失问题应予重视,人民法院应该将生效判决的内容告知社会保险机构,以便于社会保险机构掌握相关信息从而灵活行使追偿权。


  三、人身损害赔偿纠纷案中,已支付医疗费的社保机构应作为有独立请求权的第三人参加诉讼,并可直接行使追偿权。


  来源:最高人民法院民一庭主办《民事审判指导与参考》2014第1期,总第57期


  【案情简介】


  2013年6月,实业公司职员刘某驾驶机动车撞伤张某致10级伤残。张某索赔项目包含医疗费8.4万元,其中张某自费4000元,其余8万元由社保机构支付。保险公司主张其只应承担4000元。


  【法院认为】


  因交通事故侵权行为导致人身损害,涉及受害人、侵权人与社保部门。受害人因侵权行为主张赔偿医疗费,以及基于与社保部门存续医疗保险关系而报销医疗费,分属侵权法和社会保险法调整范畴,两者在效力上并不存在竞合冲突,故医疗保险垫付的医疗费用不能从损害赔偿中直接扣减,亦不能将此部分费用由侵权人赔偿给受害人。在社保中心未参加诉讼情况下,应通知社保中心作为有独立请求权的第三人参加诉讼,直接判令其向侵权人追偿垫付的医药费。


  【实务要点】


  在人身损害赔偿纠纷案件中,社保制度不能减轻侵权人责任,受害人亦不能因侵权人违法行为而获利。如果已支付医疗费的社保机构未参加诉讼,法院应通知其作为有独立请求权的第三人参加诉讼,支持其行使追偿权。


  【案例索引】


  见《人身损害赔偿纠纷案件中社会医疗保险机构所支付医疗费的追偿方式》(李明义,最高院民一庭),载《民事审判指导与参考·指导性案例》(201401/57:133)。


  四、已由社会保险先行支付的医疗费用可向第三人追偿


  【刊名称】 《人民司法(案例)》


  【作者】 王静【作者单位】 江苏省南京市中级人民法院


  【期刊年份】 2015年


  【裁判要旨】


  交通事故受害人的医疗费用中已经由社会保险支付的部分,受害人不能重复受偿。如果社会保险机构没有参加案件诉讼的,法院应当向其告知诉讼情况,支持其依法行使追偿权。交强险及机动车第三者责任保险的保险人应当在保险责任限额内向支付社会保险机构赔偿相关费用,超出保险责任限额的部分,由侵权人承担。


  案号:一审:(2012)秦民初字第2066号二审:(2013)宁民终字第367号重审:(2013)秦民初字第1507号


  五、最高人民法院民一庭意见【备注:该意见来自忘录,未查到确切来源】


  在人身损害赔偿纠纷案件中,社会保险制度不能减轻侵权人的责任而被侵权人也不能因侵权人的违法行为而获利。如果已经支付了医疗费的社会医疗保险机构没有参加该案诉讼,人民法院应当向其通知本案的诉讼情况,支持其行使追偿权。

本文由(杨全玉)转载自:网址https://mp.weixin.qq.com/s/DnYg7EirE9-uuDA8FLwHzQ
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