案情简介

　　患者王某，男，80岁， 因发烧三天加重到中医院处住院治疗，中医诊断：发热、外感发热、风寒型；西医诊断：急性肺炎、脑梗塞后遗症、糖尿病、高血压病。入院第3日下午4时20分，患者病情骤变，呼吸、心跳骤停，抢救无效，于当晚10时许死亡。患者家属认为中医院在对患者在抢救过程中措施不力，向卫生局投诉，卫生局复印了患者的病案（以下称《卫生局病案》）。一月后患者家属复印了病案（以下称《医院病案》），经对比两套病案后发现《医院病案》上涂改30多处，患方遂起诉到法院。诉讼中医院对此的解释为：卫生局把病历复印后，医院在病历归档时审查发现“愈后不良”中的“愈”写错了，就更正为“预”，当时更改人员有点紧张，打翻了墨水瓶，三测表被弄脏，所以就对照病历又重新填写了三测表，后将原件扔掉。法院委托司法鉴定中心进行司法鉴定，患方认为医院非法修改、伪造、篡改病历30多处，病历不真实、不能作为司法鉴定送检材料及证据进行司法鉴定，司法鉴定中心将委托鉴定退回，无法鉴定。

　　法律简析

　　病历是处理医疗纠纷最直接、最重要的书面证据， 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。在医疗纠纷争议案件中，病历作为最原始的医疗文书资料，往往是医患双方关注及争论的焦点，也是法院作为责任判定的重要依据之一。医疗质量安全核心制度要点明确规定，医疗机构病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，并明确病历书写的格式、内容和时限；实施电子病历的医疗机构，应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度；医疗机构应当保障病历资料安全，病历内容记录与修改信息可追溯。

　　病历书写过程中，难免出现笔误等需要修改之处，医疗机构对于病历的修改，应严格按照《病历书写基本规范》《中医病历书写基本规范》的要求进行，病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。对于电子病历的修改则要遵循《电子病历应用管理规范（试行）》的规定，电子病历系统应当设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当由具有本医疗机构执业资格的上级医务人员审阅、修改并予确认。上级医务人员审阅、修改、确认电子病历内容时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次操作痕迹、标记准确的操作时间和操作人信息。医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成书写、审阅、修改等操作并予以确认后，系统应当显示医务人员姓名及完成时间。并且电子病历在归档后原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，须经医疗机构医务部门批准后进行修改并保留修改痕迹，实践中还应保存好医务部门批准的手续，避免在诉讼中因无法举证举证将己方陷于不利的地位。

　　《侵权责任法》第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定。病历是医疗机构对患者进行诊疗的原始资料，严禁医务人员随意进行修改，确需修改时要严格按照病历书写规范的要求进行，本案中的病历中出现了30余处更改，且医院又没有保留更改前的原件，出现了两套不同的《病案》。医院这一做法，直接导致法院对其病历的严肃性、真实性产生质疑。《侵权责任法》第六十一条规定：“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。”由于医院出具有两套《病案》，其真实性无法确认，致使司法鉴定无法进行，其在诉讼中承担过错责任是不可避免的。

　　法院判决

　　一审判决认为：病案是很重要的原始资料，严禁任何人涂改、伪造、隐匿和销毁，医务人员认为确有必要对病案进行追记或补充时，只能另写病程记录。中医院对患者的诊程过程中对病案上的《三测表》进行了涂改，与《卫生局病案》中的《三测表》对比之后出现30余处更改，且又没有保留更改前《三测表》原件，出现了两套不同的《病案》，真实性无法确认，致使无法进行司法鉴定。因此，中医院应当承担全部责任，赔偿患方医药费、丧葬费、死亡赔偿金等13万余元，精神损害抚慰金8万元，共计人民币21万余元。

　　双方不服提起上诉，患方认为精神损害抚慰金赔偿较低，医院认为患者80岁高龄，既往有高血压、脑梗塞、脑出血、糖尿病及反复肺部感染史等后遗证。患者出现高热又拖延三天没有及时就诊，病情加重才就诊，这是最终抢救无效死亡的直接原因。二审法院认为一审认定事实清楚，但患者死亡对其家属造成精神伤害较大，判决医院赔偿精神损害抚慰金9万元，其余维持原判，共计赔偿患方人民币22万余元。

　　（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）

　　来源：医法汇