誉方医管创始人兼首席咨询师：秦永方

　　医改十年路漫漫，誉方医管紧相伴；绩效探索量效能，积分管理纳均衡；绩效阴阳五行辩，医疗行业特征显；绩效研究苦公关，实用实效塑品牌。

　　2023年，出生于1963年生育高峰的一代人进入老龄化，人口老龄化加速的现实不可逆转，医疗消费需求也将持续提高，如何让有限的医保基金能够为老百姓带来最大化的价值，向价值支付买单成为医改的关键，医改是最大的民生影响到社会和谐安定，决定了医改只能成功不能失败，用中国特色破解医改难题成为政策的首选，20项医改大政，赋能医院绩效变革升级，对医院绩效带来重大的影响和冲击。

　　5、严禁医务人员收入与医疗收入挂钩政策

　　２００９年３月１７日中共中央国务院发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发[2009]6号)明确提出：改革人事制度，完善分配激励机制，推行聘用制度和岗位管理制度，严格工资总额管理，实行以服务质量及岗位工作量为主的综合绩效考核和岗位绩效工资制度，有效调动医务人员的积极性。

　　2010年2月11日卫生部、中央编办、国家发展改革委、财政部和人力资源社会保障部发布《关于公立医院改革试点的指导意见》指出：合理确定医务人员待遇水平，完善人员绩效考核制度，实行岗位绩效工资制度，体现医务人员的工作特点，充分调动医务人员的积极性。

　　2012年6月，国务院办公厅以国办发〔2012〕33号印发《关于县级公立医院综合改革试点意见》提出，完善医院内部收入分配激励机制。提高医院人员经费支出占业务支出的比例，逐步提高医务人员待遇。加强人员绩效考核，健全以服务质量、数量和患者满意度为核心的内部分配机制，做到多劳多得、优绩优酬、同工同酬，体现医务人员技术服务价值。收入分配向临床一线、关键岗位、业务骨干、作出突出贡献等人员倾斜，适当拉开差距。严禁把医务人员个人收入与医院的药品和检查收入挂钩。

　　《关于县级公立医院综合改革试点的意见》完善医院内部的收入分配激励机制，要健全以质量、数量和患者满意度为核心的内部考核机制，做到多劳多得，优绩优酬、同工同酬，体现技术服务价值，我们特别强调，收入要向临床一线、关键岗位、业务骨干、作出突出贡献等人员倾斜，并且可以适当地拉大差距。意见中还特别提出要提高医务人员经费支出占业务支出的比例，逐步提高医务人员的待遇水平。而且要求严禁医务人员把个人收入同医院药品和检查收入挂钩。

　　国家卫生计生委、国家中医药管理局2013年12月26日发布了联合制定的《加强医疗卫生行风建设“九不准”》，明确禁止将医疗卫生人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩;不准开单提成等行为。

　　《关于公立医院预决算报告制度暂行规定的通知》要求医院建立预算考核体系，加强预算绩效管理。医院应当建立健全预算考核体系，采用合理的方法考核预算执行结果、成本控制目标实现情况和业务工作效率等，确定预算差异、分析差异原因、落实差异责任，将预算考核结果纳入内部业务综合考核，作为年终评比、内部收入分配的依据之一。不得将医院收入指标分解到各科室，更不得将医务人员收入与科室收入直接挂钩。

　　国卫体改发〔2014〕12号《关于推进县级公立医院综合改革的意见》建立适应行业特点的薪酬制度。结合医疗行业特点，建立公立医院薪酬制度，完善收入分配激励约束机制。根据绩效考核结果，做到多劳多得、优绩优酬、同工同酬，重点向临床一线、关键岗位、业务骨干和作出突出贡献的人员倾斜，合理拉开收入差距。严禁给医务人员设定创收指标，严禁将医务人员收入与医院的药品、检查、治疗等收入挂钩。

　　国办发〔2015〕33号《国务院办公厅关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》明确要求，善绩效工资制度，医院通过科学的绩效考核自主进行收入分配，做到多劳多得、优绩优酬，重点向临床和公共卫生一线、业务骨干、关键岗位和有突出贡献的人员倾斜，合理拉开收入差距。严禁给医务人员设定创收指标，严禁将医务人员收入与医院的药品、检查、治疗等收入挂钩。

　　国办发〔2015〕38号《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》明确要求，强化医务人员绩效考核。公立医院负责内部考核与奖惩，突出岗位工作量、服务质量、行为规范、技术能力、医德医风和患者满意度，将考核结果与医务人员的岗位聘用、职称晋升、个人薪酬挂钩。完善公立医院用药管理，严格控制高值医用耗材的不合理使用。严禁给医务人员设定创收指标，医务人员个人薪酬不得与医院的药品、耗材、大型医学检查等业务收入挂钩。国发〔2016〕78号《国务院关于印发"十三五"深化医药卫生体制改革规划的通知》明确规定，严禁给医务人员设定创收指标，医务人员薪酬不得与药品、耗材、检查、化验等业务收入挂钩。

　　国办发〔2017〕67号《关于建立现代医院管理制度的指导意见》提出，医务人员薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩，严禁给医务人员设定创收指标。

　　《公立医院领导人员管理暂行办法》提出，完善领导人员收入分配办法，建立符合医疗卫生行业特点、体现以增加知识价值为导向的薪酬制度。结合考核情况合理确定绩效工资水平，使其收入与履职情况和医院发展相联系，与本院职工的平均收入保持合理水平。严禁将领导人员收入与医院经济收入直接挂钩。

　　（1）为何不让与收入挂钩政策“红灯高悬”

　　由于医疗服务的特殊性，医疗服务的专业性和技术性很强，需要专业的知识判断，这使得医患双方信息严重不对称，医疗服务与普通商品相比具有异质性，患者还缺乏许多其他的医疗服务信息，患者处于明显的信息弱势地位，在博弈中处于极其不利的地位。医疗信息的部队称引发医院的逆向选择的道德风险，为了追求自身利益最大化而损害患者的利益。

　　公立医院之所以姓公，决定了不能以收入趋利为中心，政府通过全民医保制度的建立筹措了医保经费，必须满足人民群众的基本医疗需求可实现，由于医保基金的有限性，与人民群众对健康医疗需求的无限性，与医院对收入的驱动性，长期存在着矛盾，对公立医院公益性要求必然提高，否则医保基金出险，直接影响到社会的和谐安定。

　　基于对公立医院公益性要求，因为医疗服务的特性使然，限制和控制医院对收入的驱动，防止大处方、乱检查、过度治疗增加收入，浪费有限的资源，成为政府办医宏观管控的关键。

　　（2）医院为何“暗度陈仓”绩效与收入挂钩

　　对于医院来说，为何要与收入挂钩，主要是思想观念和卫生经济规律使然，从思想观念来看，对公立医院的公益性认识不到位，认为政府对医院投入不到位，医院必须强调以收入为中心，从卫生经济规律角度来看，医院来开钱不能转。面对政策利剑不得与收入挂钩，实际上暗渡陈仓挂钩。医院主要有五难：

　　难处一：医院经济规律使然

　　说一千道一万，医院离开“钱”不能转，经济规律使然，公立医院目前的状况，基本上靠医院自己筹措资金，原来的医院收入主要有医疗收入、药品收入、财政补助收入三个渠道，随着药品零差价变成两个渠道补偿，医院对医疗收入的关注度更高，否则医院正常经济运转压力难以消化，医院处于两难的境地，政策要求不让与收入挂钩，医院仍很难与收入脱钩。

　　难处二：政府落实投资管理责任难

　　新医改各地政府对医院投资力度加大，主要投资是硬件建设，一次性投资，随着医院扩张，维持医院运转的成本加大，政府持续性正常补助不能及时到位，政府投入占医院支出比例很低，一些政策与实际情况相脱节，落实执行存在棚架，导致医院经济困难，过于侧重行政管控手段，发挥医院积极性不高，也影响了医改目标的有效实现。

　　难处三：惯性运转利益调整难

　　长期以来的经济激励驱动，单项提成、收支结余（或成本核算）提成、按照项目点数提成（RBRVS）等方式，对于刺激调动医务人员的积极性发挥了很大的作用，在与收入挂钩提取绩效工资模式下，既得利益群体已经形成，运行模式惯性运转，医院求稳怕乱，不敢进行利益再调整。

　　难处四：管理方法创新难

　　不让与收入挂钩激励，30年形成的模式，突然之间要变革，怎么变革，政策也没有明确，医院管理方法不能与时俱进，有些一筹莫展，管理创新成为难点。

　　难处五：医生积极性调动难

　　长期以来医生的价值得不到承认，医生名义收入偏低，药品耗材虚高定价社会补偿待遇起到了弥补作用，让医生成为重点公关的对象，突然切断与药品耗材收入的关联，正向补偿不到位；加之医患不互信的医疗风险防范风险，医保简单粗暴的总额次均费用支付，为了防范医疗责任风险，推诿转诊病人现象比较严重，中小型医院医生积极性难以调动，大型医院爆满。

　　（3）医院与收入挂钩的风险有那般？

　　虽然政府与医院博弈不让与收入挂钩，但是从医疗规律使然的角度，医院绩效与收入挂钩主要存在以下风险点：

　　第一：“公益性”政策风险

　　一系列医改新政明确要求，薪酬总量核定和个人绩效工资分配不与医疗机构的药品、耗材、大型医学检查等业务收入挂钩，薪酬分配体现岗位的技术含量、风险、贡献等，严禁给医务人员设定创收指标。三级医院绩效考核办法和即将出台的二级医院绩效考核办法，把公益性作为重要的考核指标，公益性实现的不好，绩效工资会受到影响。

　　第二：增收不增效风险

　　医保DRG等多元支付方式，控费与价值成为支付的重要考量，预付制成为主流，替代传统的按照项目后付制模式。医院绩效刺激增收，有可能被医保扣款、罚款，医院还要支付科室绩效，导致增收不增效。

　　第三：医疗质量风险

　　《医疗质量管理办法》规定：医疗机构应当加强单病种质量管理与控制工作，建立本机构单病种管理的指标体系，制订单病种医疗质量参考标准，促进医疗质量精细化管理。医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人。过分强调以收入为中心，有可能不按照医疗技术规范质量，过度治疗、乱检查、乱用药，引发质量风险，上升到法律的层面。

　　第四：医患矛盾增加风险

　　患者对医疗费用的敏感度高，钱化多了要求也高了，导致医患关系紧张，医患矛盾增加。

　　（4）医院绩效如何“突围”规避政策风险

　　医院绩效不让与收入挂钩与什么挂钩？一些医院茫然不知所取，惯性运行的绩效制度遇到许多难题。誉方医管坚持探索的《工作量效能积分绩效管理模式》，采取“四轮驱动”不与收入挂钩积分模式，有效的规避政策风险，也充分调动了医务人员的积极性，提高了内涵质量效益。

　　第一：树立正确的价值观从钱眼里出来实行积分管理

　　我们大部分是开车族，提一个问题，你怕扣钱还是扣分，很多人回答怕扣分，为什么？因为扣分有严厉的明显界限，扣完分吊销证件。从中给我们绩效管理一个启示，医生需要更多的尊重和理解，通过积分管理，对他们工作劳动充分的肯定，积分越多就表现干的越好，激励就应该重点倾斜。想一下我们目前能不能说，谁拿的绩效多，谁就优秀，我做过很多调查，没有敢说医院谁拿的绩效多，谁就优秀，偏离了绩效应该激励优秀的宗旨。

　　第二：如何实行积分管理

　　积分管理给我们绩效管理打开了另外一扇窗户，通过积分设计提升绩效管理的科学化水平，誉方医管《工作量效能积分法绩效管理模式》，采取“业务量积分、医疗项目积分、DRG病种积分、成本控制积分“四轮驱动正向激励模式，体现多劳多得，选择关键KPI绩效考核约束机制，体现优绩优酬。

　　第三：积分法绩效管理模式有利于体现医疗特点

　　从单纯以金钱为主的绩效工资模式，转换为积分法绩效管理模式，是医院绩效管理的重大变革，是与时俱进的探索，符合医改新时代，适应新形势，可以满足医院管理从规模扩张粗放式增长向精细化管理转变，精神文明与物质文明两手抓，限制了过分趋利性，充分兼顾了医疗行业特点，有利于体现医疗行业特点，促使回归医疗本色，实现医院与社会的和谐互动，达到纳什均衡。