在实际工作中，由于护理工作的繁，杂，忙的特点，很多护理人员在护理记录中经常掉以轻心。今天我们就从法律的角度来看看日常护理记录的缺漏会带来哪些麻烦？

　　第一，护理记录真实性受到质疑。由于护理工作的繁琐和忙碌，经常出现错字或者错句，甚至会出现集中人力转抄、补改护理记录文字资料的现象。比如“一位上消化道出血患者有医嘱“禁食水”，但是护理饮水量的记载分别为”500ml“、”300ml“、”400ml“，这样导致原始资料失真，护理记录的真实性无法经受法律法规的检验。出现纠纷就会遭到患者质疑伪造病历。

　　第二，护理记录客观性缺失。一种情况是对发现的病情变化或护理问题有处理，但是没有过程记录。比如一个患者体温为39度，医嘱给予冰毯物理降温，之后没有记录患者降温后的结果与一般情况记录。记录中没有体现，出现意外情况，就意味着护理人员并没有实际操作，或者是对患者护理不足，最终会因这个问题引起不必要的麻烦。

　　还有一种情况就是发现病情变化或护理问题，但是并没有观察或处理过程。比如护士对一位患者的4处褥疮进行了记录，但在其后的24小时的护理记录中，并没有对褥疮采取的护理措施进行记录，但是却在记录中记载患者褥疮由4处增为6处，而且原有褥疮的面积也增大了。这种记录的不完整，既没有皮肤处发生破损的原因记录，也没有皮肤破损处面积大小、深度色泽及如何护理的描述。从记录中很难看清楚病人褥疮转归的原因。同时给患者一种“不作为”的假象，增加医疗纠纷的产生。

　　第三是护理记录与医嘱不相符。主要集中在抢救的用药时间、用药量、患者病情变化及死亡时间护理记录和医嘱不一致。比如晚上20: 30患者心跳骤停，给予胸外心脏按压，肾上腺素2mg静脉推注，但是医嘱开具大抢救时间为晚上21：30。原因是患者抢救后医生补录医嘱，但未标明是补录。这种前后的不一致非常容易引来患者及家属的猜忌与怀疑。

　　第四是护理记录中的主观臆断。比如患者尿少，但是未客观记录患者实际尿量、颜色、性质以及多长时间，尿管是否通畅等。这一点在我们之前的《书写护理记录的窍门有哪些？》那节微课也重点强调过。在法律角度客观描述患者情况的记录有利程度远远大于医护人员自身解释。

　　第五是护理记录未体现专科特点。比如当患者有主诉、有症状或有阳性体征时，护士须测量并记录生命体征及专科相应的观察项目，以体现记录的客观性和及时性。这样的护理记录才能体现专业性，准确性与完整性，这也是我国各项法律法规对护理记录的要求。

　　第六是护理记录中的法律责任模糊。护理记录应准确反映患者的客观状况及护理人员为患者提供护理服务的真实过程。如果碰见患者自服某种药物，尤其是自备药物，而且没有交代是否遵照医嘱，类似这些敏感的法律责任问题，护理记录既不能省略、也不能模糊记录、更不能出现记录错误。

　　第七是书写交班报告并回顾性归纳、总结、概括性记录。这是护理工作人员多年的工作习惯，经常会出现交班报告“搬家”到护理记录的现象。尤其是一些细节记录未按时间顺序记录，从而削弱了护理记录的可靠性。从法律角度看来，护理记录不仅不能证明医护人员的工作，反倒会质疑护理工作的专业性。

　　今天我们从法律的角度，引用一些护理人员常出现的问题说明护理记录出现的纰漏，其带来的负面影响不可估量，希望所有护理人员能够对护理记录引起重视，不管工作有多忙，一旦出现纠纷，记录不清就会引来不可逆转的损害。

　　作者：燕园医课堂

　　来源：燕园医管