该文主要介绍了在当前新医改的背景构建之下，创建了基于县域的医疗卫生服务共同体，也就是医共体的相关情况，简要分析了医共体在当地的相关联动、资源整合情况，尤其在能力提升和规范服务等方面的典型融合经验做法。希望可以抛砖引玉，给同行提供一点启发。

　　县域医疗服务体系是连接基层医疗服务和城市优质医疗资源的重要枢纽，是推动我国分级诊疗制度落地、实现健康中国的关键环节。长期以来，大型三甲医院的虹吸效应以及农村三级医疗卫生服务体系碎片化现象严重等，导致县域医疗卫生服务能力低下、人才短缺，群众就医可及性问题未能得到有效解决。我市除人民医院和中医院两家县级医院外，3家中心镇卫生院综合实力强大，其床位情况、在编人员、诊疗住院情况在全市医疗服务体系中均占较大优势；相比较而言，其他乡镇卫生院显得弱小，医疗服务水平低下。因此，在县域医共体建设中，有必要将乡镇卫生院进行整合，形成片区卫生院，强化中心镇卫生院的强力纽带连接作用，充分带动周围较弱的乡镇卫生院，形成片区化管理格局。2018年12月，市人民医院与镇中心卫生院医共体正式成立。这个共同体的框架包括以大型三甲医院为引领、市人民医院为龙头、镇中心卫生院为枢纽的三级联动县域医疗服务模式，不但发挥出了省级医院的技术引领以及县级医院的龙头作用，还对中心卫生院的区域辐射作用进行了引导。提高了县域医疗卫生服务质量和效率，实现了医疗资源合理配置，保障了人民群众基本医疗需求。

　　一、医共体双向转诊发展现状

　　现阶段，我国医疗改革的重点工作之一就是建立双向转诊体现和分级诊疗，我国的双向转诊模式还处于初步发展阶段，需要不断摸索适宜发展道路。当前，我国医共体双向转诊还存在以下问题。

　　1.1 宣教不到位

　　首先，部分患者缺乏社区医院医疗服务引导，在就医过程中存在盲目性，优先选择三甲医院。其次，三甲医院每天都要接诊大量患者，无法顾及到宣教工作。

　　1.2 过程管理不严密

　　双向转诊的复杂性比较高，尤其是向上级医院转的患者，医院需要确定会诊科室，组建会诊团队，并且做好病房安置等工作。患者在到达医院之后需要移交给主管医生。当前，双向转诊各个环节缺乏信息化联系方式，需要借助电话和纸质表格建立沟通渠道，但是此种方式极易产生纰漏问题。在病床紧张时，部分医院会将病情不严重的患者转向社区医院，之后再转向大医院，对医院的收治秩序造成极大影响。

　　1.3 未落实考核制度

　　现阶段，医院主要采用企业管理模式，在此种模式下，医院需要借助于医疗活动才能够补偿支出。为了实现长久稳定发展目标，医院会过度关注患者的经济效益。通过双向转诊活动能够优化分配经济利益。不管是社区医院还是三甲医院，都会受到利益驱动，无法全面落实考核机制。

　　1.4 缺乏完善的配套政策

　　从本质上看，双向转诊机制不仅仅是转变患者的就医机构，还在于将整个医疗服务系统有机结合起来。由于受到医保范围限制，部分治疗药物无法在社区医院报销，但是在大医院可以报销，因此多数患者优先选择大医院作为疾病治疗机构。社区医院没有能力开展必要的检查治疗项目。因此为了提升治疗效果，不仅需要考虑到上级医院的治疗方案，还需要降低自身经济负担。

　　1.5 队伍能力差距

　　我国社区医疗水平比较薄弱，患者对于社区医院的诊断与治疗可信度比较低。向上与向下转诊存在严重不对称问题，且向上转诊患者数量比较大，且在大医院接受治疗的患者不愿意再回到社区接受治疗。以上问题都会导致医共体双向转诊发展效果不理想，降低医疗服务水平，还会增加上级医院的治疗压力。

　　二、双向转诊机制所需条件

　　我国在实行双向转诊机制之后，对于转上级医院条件和转下级医院条件做出了明确规定，详细内容如下所示。

　　2.1 转上级医院条件

　　对于基层医院来说， 由于治疗设备与技术有限，因此不能对复杂病症患者进行治疗干预，此时就需要转上级医院。针对诊断结果不明确的患者，应当立即转向上级医院；传染病患者以及住院治疗患者，也应当考虑转向上级医院；疾病诊断治疗超出社区医院所承担范围内的病例，无法对患者展开施救，则需要转向上级医院。

　　2.2 转下级医院条件

　　症状比较严重的患者在接受系统化治疗干预之后逐渐进入恢复期，则可以转到下级医院；诊断结果明确，但是需要长期接受治疗或对治疗要求不高的患者，则可以转到下级医院。手术治疗患者的术后恢复，也可以转到下级医院；针对老年患者需要护理与延续治疗，所患心理障碍疾病患者恢复期可以转到社区医院进行康复治疗。在经过治疗干预后，病情逐渐趋于稳定，则可以转到下级医院。

　　三、医共体上下联动的主要做法

　　3.1 整合资源，构建新型服务体系

　　首先，在尊重各个环节意愿，进行双向选择的基础之上，由县级三级医院进行牵头，并联合医共体的各个层面医疗机构，组成了对应的县域医共体。这些医共体需要向辖区内的所有居民提供基本的门诊服务以及住院治疗服务。县一级别的医院和卫生院进行互联互通，在检验以及影像层面上进行诊断结果共享、大型设备统一调配的管理。在医共体之内进行统一的资源调配和成本核算，对绩效等方面进行统一的考核，对资金的分配进行统一讨论。这样就可以形成医共体的高效合作、横向互补的机制。

　　3.2 明确定位，形成合理就医秩序

　　在医共体发展模式下，各个等级医院功能定位的思路需要进行明确。县一级别的医院需要进行基础疾病治疗能力的建设，着眼于对90%患者进行“留在县内进行救治“的目标，同时需要开展对应的技术帮扶，对基层的服务能力进行提升，并对患者的健康管理进行相关的指导。一般说来县一级别的医院，其主要定位就是住院。对于乡镇中心卫生院来说，其工作的重点就是门诊和转诊，以及对下转患者本身的康复进行服务，并同时开展慢性病的管理以及其他性质的公共卫生服务，同时进行康复指导工作，以及对慢性病早期的预防和临床治疗，实现慢性病的无缝对接，防治一体化。村卫生所要做的就是门诊处理和签约管理。

　　3.3 因地制宜，开展远程会诊

　　为了节约时间以及开支，上一级医院和下一级卫生院进行联动会诊，通过远程的方式进行针对性的诊疗是常规的操作方式。但是远程会诊对于设备的要求很高，一般说来需要计算机、显示器、摄像头和远程会诊平台软件。这些设备对于当前医共体建设的初级阶段来说还无法一步到位。为了可以尽快实现远程会诊的基本要求，因地制宜使用了多种手段保证了医共体单位之间的文件资料传输。医院利用笔记本电脑、投影仪甚至是手机微信和手机摄像头进行自主创新，在镇中心卫生院会议室进行了临时远程会诊室的打造，利用这些简陋的工具达到了远程会诊的基本要求，极大地提升了工作效率。

　　3.4 方便群众，开通就医直通车

　　我们坚持基层首诊、双向转诊、急慢分支、上下联动的原则，开通了就医直通车，每天免费为患者提供医共体单位往返接送就医便民化服务。从此患者告别自行到上级医院检查的历史，真正让医共体实现了管理同质化、服务差异化、就医有序化。

　　3.5 学科深度融合，搭建学科联盟

　　如果说紧密型医共体的建立，实现了市级医疗机构与基层医院的互联互通与资源共享，那么，医共体下学科联盟的搭建，则是实现了上下级医院临床科室更加深度的融合。通过搭建相应专业的学科联盟，让医院与医院的互通升级为科室与科室、专业与专业的互助。为进一步实现患者上下转诊全程管理构建坚实的基础。

　　四、医共体双向转诊全程跟踪管理的步骤

　　医共体建立以后，通过搭建学科联盟、建立远程会诊室、开通就医直通车等系列措施，建立了完善的双向转诊流程。新的转诊流程下，镇中心卫生院的住院患者，通过上级医院的专家远程会诊，确定上转时间、提前落实床位，下派学科主任开具人民医院入院证后，患者直接转入相关临床科室，避免了患者转诊至人民医院急诊科进行二次分流的复杂流程，节约了转诊时间，让上转程序更加流畅。然而，在这样的双向转诊过程中，镇中心卫生院的医护人员对患者的管理是不完整的，在患者的后续治疗过程中是缺位的。同时，基层医护人员的业务能力并没有得到提升，他们的核心职责仅仅是上下转运患者，充当着“转运工”的作用。

　　市人民医院—镇中心卫生院医共体建设的一大创新就是把上下联动、双向转诊与对应的培训方式进行了巧妙构建，把基层医院的专科能力培训结合到了患者的上下转诊过程中，让培训学习贯穿于转诊的始终，同时让基层医护人员对患者的守护贯穿于疾病治疗的全程。

　　具体实施步骤如下。

　　①镇中心卫生院收治的需要进行转院手术的患者，在进行远程会诊之后，由基层医院的医护人员把患者转送到市人民医院相关科室。

　　②手术当天，基层的医生和护士再次前往上级医院相应的科室，参加上级科室的晨交班，并跟随上级医院老师进行术前查房，学习该疾病的相关知识，并陪同患者进入手术室，参与或观摩手术全过程。

　　③手术后，市人民医院的主刀医生和主管护士分别对位，向下级医院的医护人员交代手术的方式方法和对应病症的围手术期护理。

　　④患者术后病情稳固之后再由镇中心卫生院医护人员接患者返回基层，进行后续的康复治疗和护理。

　　五、结论

　　对于我市医共体来说，最主要的目的便是基层医疗卫生服务能力水平的不断提升及上下联动，互联互通，通过各种方式方法，最大程度地满足人民群众的就医需求，为方便患者就医及落实分级诊疗奠定基础。医共体建立以后，通过上下转诊的流程制定与优化让上线转诊流程变得更加简单；就医直通车的开通，对医共体单位之间的距离缩短有着很大的辅助作用，帮助患者快速到上级医院进行全面的检查；构建共享型信息化平台，强化医共体内部和医共体之间检验、影像、心电、病理等诊断中心的互联互通信息网络建设，建立医疗信息联动共享机制，实现医疗信息互认互用，促进医疗资源共享。既是对医疗资源的节约，又提升了基层医疗机构的临床诊断水平……在患者整个治疗过程当中，镇中心卫生院的医护人员对患者实施全程跟踪与守护，显著提升了医患关系，也让患者对基层医院医生的不放心与不信任程度降到最低。同时镇中心卫生院的医护人员全程参与疾病治疗过程，快速地、高效地、有针对性地提升了自身专业技术水平。这样的运行模式，在保证患者的健康与安全的前提下，缩短了患者在市人民医院的住院时间，尽可能地降低了患者的医疗费用，节约了国家的医保资金，还有效地提升了镇中心卫生院医护人员的业务能力，实现了医护人员、患者及家属、医保的三方共赢。