医共体要把分出去的“小家”整合为“大家庭”，要发挥整体优势，正确处理内部之间存在经济利益的关系，才能提高整体优势。

　　国家卫健委下发《关于印发紧密型县域医疗卫生共同体建设评判标准和监测指标体系（试行）的通知》（国卫办基层发〔2020〕12号，以下简称《通知》），为医共体建设成效提供了评价参考依据，必将有助于推进医共体建设，也为医共体内部绩效设计提供目标导向。

　　01、推进医共体建设主要政策梳理

　　1、党中央国务院高度重视医共体建设

　　2015年，《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70）号提出，以提高基层医疗服务能力为重点，以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口，完善服务网络、运行机制和激励机制，引导优质医疗资源下沉，形成科学合理就医秩序，逐步建立符合国情的分级诊疗制度，切实促进基本医疗卫生服务的公平可及。

　　2017年，国务院办公厅印发了《关于推动医疗联合体建设和发展的指导意见》（国办发〔2017〕32号），明确要在县域组建医疗共同体，逐步实现区域内医疗资源共享，进一步提升基层服务能力，推动形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。

　　2、国家卫健委强力推进医共体建设

　　2016年，《国家卫生计生委关于开展医疗联合体建设试点工作的指导意见》（国卫医发〔2016〕75号）指出，到2020年，形成较为完善的医共体政策体系。通过组建医共体，区域内医疗资源进一步整合共享，基层医疗服务能力有效提升，不同级别、不同类别医疗机构间建立目标明确、权责清晰的分工协作机制，形成利益共同体、责任共同体，为患者提供连续服务，逐步建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。

　　2018年，国家卫生健康委发布《医疗联合体综合绩效考核工作方案（试行）》，指出进一步加强医共体绩效考核，规范医共体建设发展，调动医疗机构积极性。加强对医共体建设工作的统筹规划与指导，规范医共体建设与管理。

　　2019年，国家卫生健康委基层卫生健康司发布了《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》（国卫基层函〔2019〕121号），通过建设紧密型医共体，既有利于进一步完善县域医疗卫生服务体系，提高县域医疗卫生资源配置和使用效率，加快提升基层医疗卫生服务能力，推动构建分级诊疗、合理诊治和有序就医的新秩序；也有利于贯彻落实“以人民健康为中心”的理念，为广大居民提供连续性、高质量的医疗卫生服务。这一政策提出，到2020年底，在500个县初步建成目标明确、权责清晰、分工协作的新型县域医疗卫生服务体系，逐步形成服务、责任、利益、管理的共同体。

　　《关于开展紧密型县域医疗卫生共同体建设试点的指导方案》指出，通过紧密型医共体建设，县域医疗卫生服务能力明显提升，医保基金得到有效利用，居民医药费用负担合理控制，有序就医格局基本形成。力争到2020年底，县域就诊率达到90%，县域内基层就诊率达到65%左右，基层医疗卫生机构有能力开展的技术、项目不断增加。

　　《关于印发紧密型县域医疗卫生共同体建设试点省和试点县名单的通知》（国卫办基层函〔2019〕708号），确定山西省、浙江省为紧密型县域医共体建设试点省，北京市西城区等567个县为紧密型县域医共体建设试点县。

　　2020年，《关于印发医疗联合体管理办法（试行）的通知》（国卫医发〔2020〕13号）明确，县域医共体指以县级医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础的一体化管理组织。

　　国家卫生健康委统计信息中心关于征求《紧密型县域医共体信息化建设指南及评价标准》意见的函，提出县域医共体信息化建设的总体思路、基本原则、业务架构、技术架构等，以指导基层县域医共体规范、科学、有效的推进信息化建设。

　　《关于印发紧密型县域医疗卫生共同体建设评判标准和监测指标体系（试行）的通知》（国卫办基层发〔2020〕12号）强调，聚焦县域医共体建设重点领域和关键环节，定期监测各地县域医共体建设的进展和成效，进一步提升县域和基层医疗卫生服务能力，提高医保基金使用效率，增强人民群众就医可及性，着力构建目标明确、权责清晰、分工协作的新型县域医疗卫生服务体系。

　　02、医共体建设的难点在哪里？

　　推进医共体建设政策相继出台，目标很明确，就是强基层，推进医共体建设和发展，将分级诊疗制度建设作为解决人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间矛盾的重要抓手，希望破局医改“难题”。在实际推进过程中，难点在哪里？

　　1、“竞合关系”

　　医共体各成员之间，由于分级诊疗没有真正落地，为了自身的切身利益，业务同质化比较严重，业务竞争比较明显，“各怀心腹事”竞争优先考虑，合作是补充，导致医共体推动困难。

　　2、“责权利关系”

　　紧密型的医共体，章程大多是框架性的，缺乏实质的“责权利”明晰界定，导致约束力不强，特别是“过小家庭日子”习惯了，现在回归“大集体”不习惯，对医共体负责人领导管理能力挑战较大。

　　3、“绩效分配关系”

　　医共体各成员之间，最核心的问题是经济利益关系的处理，如何分好钱是很受关注的话题，既然成为“大家庭”，医共体就需要搞平衡，老大哥龙头医院绩效拿得多，凭什么小弟弟小妹妹不能多拿？绩效分配关系处理不好，平均主义大锅饭“回潮”，没有实现1+1＞2的目的。

　　4、“功能定位差异”

　　医共体各成员之间，由于功能定位不同的差异，有的以医疗服务为主体，比如基层社区以公卫卫生服务、妇幼保健为主体，各自都有自己的法规制度和考核指标体系，医共体要成为“第二卫健局”，承担区域的大卫生健康医疗工作，这导致了医共体整合难度加大。

　　5、“医保支付政策关系”

　　医共体各成员之间，由于医保预算总额及均次费用支付政策关系，医保是医院收入的重要来源，医保支付政策依然按照分灶吃饭，直接影响到医共体资源整合。

　　6、“财政补助政策关系”

　　医共体各成员财政补助隶属关系不同，各成员与地方政府的关系及支持力度，都存在很多不确定性，建立医共体以后，财政补助支持力度能不能大于原有力度，都会影响到医共体的整体效益。

　　7、“负责人考核权”

　　医共体各成员机构负责人的任免权，是绕不过去的“坎”，组织是根本，干部是干事创业的保证，没有统一化管理，各成员之间“多个法人”很难处理协调关系，没有考核任免绩效分权，主管部门还不一定“真正放权”，医共体“老大会很难”。

　　8、“业务融合政策关系”

　　医共体各成员之间，以人民健康为中心，对传统的医院分级制度是挑战，医共体如果作为“一个法人”主体，基层诊疗范围限制、用药限制、医保支付限制等，按照什么级别处理？

　　03、医共体建设需要政策配套支持

　　推进医共体发展，需要相关政策支持，单靠行政推动的“拉郎配”实现资源整合，目标很难统一，需要加大政策配套才可持续。

　　1、放开基层医疗机构诊疗限制是关键

　　分级诊疗制度，小病在社区，大病到医院，理论上行得通，但是患者怎么知道自己是得小病还是大病？患者很难判断，到基层医院看病，用药限制、检查诊疗设备不全、诊疗范围限制等因素，还不如直接到大医院，也省去很多麻烦。所以，建议医共体之间诊疗范围、用药、设备购置限制放开，统一按照二级医院诊疗范围，这样才是强基层的关键。

　　2、强化预防保健与医疗服务并重

　　必须打破过分侧重预防保健，把主要精力投入到健康档案编制，忽视医疗服务能力建设，不重视医疗人才培养等桎梏。没有医疗人才，搞预防也好，健康管理也好，怎么会效果好？所以，做好公共卫生服务，对公共卫生资金使用和绩效考核进行调整，应强化预防与医疗并重。

　　健康管理使用了大量的财务、物力和人力，却不能实现医保、农保有效对接，导致资源的极大浪费，大部分“被健康管理”，真正享受到健康管理福利的人有限。医保支付政策调整，可通过对医共体打包预算，结余留用，超支分担，激励医共体从医疗为中心转向健康预防保健为中心。

　　3、加快区域医疗健康大数据平台建设配套支持

　　医共体由于机构多，实现多机构数据整合，需要大数据支持，信息化平台是不可或缺的工具。信息平台不但实现数据整合，关键要对医共体运营绩效管理有用才是硬道理，否则再多的数据都是“垃圾”。

　　04、医共体建设要算好几本账

　　计划经济时期原来都是三级医疗网体系的“一家子”，随着各自专业化发展，相继成立了综合医院、中医院、妇幼保健院、专科医院、基础社区或乡镇医院，还有网底的村卫生室。

　　由于没有编制，不是“亲兄弟”，三级医疗网体系中的医疗机构伴随市场经济改革逐步分家“独立过日子”，市场经济对原来较好的医疗服务体系冲击较大，财政补助力度的大小，导致各家日子过得“有穷有富”。由于人员相互流动受到主管局的管控，保证了各家人员的相对稳定。如今，医共体要把分出去的“小家”整合为“大家庭”，都是内部的“亲兄弟”，从“小集体”成为“大集体”，要发挥整体优势，正确处理内部之间存在经济利益的关系，才能提高整体优势。

　　1、算政治经济账

　　伴随着人口老龄化加速，疾病谱改变，从“以医疗为中心”向“以健康为中心”转型，医共体资源整合是大政方针，是政府推动，顺应政策及社会发展大趋势，分享政策的红利，要算政治经济学账。

　　2、算历史经济账

　　医共体内部各成员之间，整合以前的经济状况是什么情况，摸清业务量、财务收入、成本支出、结余或亏损状况，只有算清历史经济账，才能算整合后的未来账。

　　3、算未来经济账

　　医共体整合的目的不是停留在算历史账，而是在完成公益目标的前提下，资源整合后，通过服务能力提升，算未来的社会效益和经济效益账。

　　4、算绩效经济账

　　医共体最难处理的是如何进行绩效设计，都是“亲兄弟”，切忌搞医共体搞成平均主义大锅饭，把绩效工资高的降下去，把绩效工资低的提上去，这导致积极性降低。必须发挥绩效的引导作用，融公益性和经济性为一体，通过目标管理绩效设计，加强绩效考核，充分调动积极性，才能实现集约化运营管理提高效率和效益的目的。

　　05、医共体运营绩效管理咋设计？

　　国办发〔2017〕32号《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》明确提出，医共体建立责任共担和利益分配机制，调动医共体内各医疗机构积极性，落实功能定位。完善人员保障和激励机制。按照“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”的要求，完善与医共体相适应的绩效工资政策，健全与岗位职责、工作业绩、实际贡献紧密联系的分配激励机制。经济基础决定上层建筑，无论是紧密型的还是松散型的医共体，利益分配是核心问题，绩效利益分配如何设计直接影响医共体之间的积极性和发展可持续。

　　1、政府对医共体绩效考核咋设计

　　2018年7月26日，国家卫生健康委与国家中医药管理局联合印发《关于印发医疗联合体综合绩效考核工作方案（试行）的通知》，考核原则很清晰，一是公益导向，服务大局，二是科学评价，客观公正，三是激励约束，有效引导。充分发挥绩效考核的激励、导向作用，将考核评价结果作为人事任免、评优评先等的重要依据，并与医院等级评审、国家临床重点专科建设、国家医学中心和国家区域医疗中心设置工作等挂钩，有效调动医院及医务人员积极性。

　　实行医共体财务统一化管理，整合医共体内部各成员单位收入来源项，主要包括城乡居民医保打包付费收入、财政补助收入、公卫卫生经费收入，按照总区域服务人口重新分配。

　　模型=乡村社区服务人口×人头经费×20%

　　乡镇社区医疗机构经费预算模型=乡镇社区总服务人口×人头经费×30%

　　牵头总医院经费预算模型=区域总服务人口×人头经费×50%

　　人头经费=（城乡居民医保打包付费收入+政补助收入+卫生经费收入）/区域总服务人口数

　　2、医共体各成员之间绩效咋设计？

　　政府有了医共体考核的方法和措施，就需要针对行政部门考核的指标体系，对医共体各成员之间，按照机构功能和性质，细化考核指标体系，建立指标权重动态调整机制，明确指标的衡量标准和评分标准，分级落实到医共体各成员单位，各机构实行综合目标管理绩效体系，确保围绕医改目标做设计，关键要设计好机构负责人综合目标管理绩效，充分调动积极性。

　　医共体内部绩效考核设计，主要是基于对公卫卫生服务、医疗服务、成本控制、居民满意度等，结合绩效考核得分情况，确定经费支付。

　　乡村社区医生经费分配模型=乡村社区医生经费预算×绩效考核得分率

　　乡镇社区医疗机构经费分配模型=乡镇社区医疗机构经费预算×绩效考核得分率

　　牵头总医院经费分配模型=牵头总医院经费预算×绩效考核得分率

　　绩效考核得分率=（公卫卫生服务+医疗服务+成本控制+居民满意度）得分率

　　3、医共体各成员内部科室绩效咋设计

　　医共体各机构之间，有了各自总体的综合目标，各机构负责人，需要围绕综合目标分级落实到内部各科室和部门，针对各科室和部门设计绩效考核体系，这是设计医共体绩效的难点所在。如何设计既符合整体绩效目标与科室微观目标相协调的绩效激励点，是充分调动各科室积极性的关键所在。

　　各机构内部绩效考核，参照经费分配金额，进行二次分配，机构内部二次分配要充分考虑多维度，采取积分绩效管理模式。

　　内部绩效分配模型=内部经费分配×（服务质量考核得分+运营效率得分+持续发展得分+满意度得分）

　　总之，受疫情的影响和冲击，各级政府高度重视，医共体建设进入快车道，医保打包付费加速推进，成为医改重要的“风向标”。笔者主要基于在研发医共体内部运营绩效管理大数据平台建设经验，在于同道沟通交流中的感悟，重点思考医共体运营绩效管理体系咋设计，做好运营管理体系规划，希望能充分调动医共体内部各方面的积极性，实现医共体发展可持续性。

　　来源：医学界智库

　　作者：秦永方