导读

　　如何把战略层面的政策转变为医疗服务机构落地的战术，规范并监督医疗单位更合理地运用医保资金，节省不必要的开支，引导医院提升诊疗能力？在这点上，DRG/DIP使用信息化、数据化为医院运营提供了工具。

　　在“支付方式，如何改革？”-第33期卫生政策上海圆桌会议上，上海市第十人民医院副院长李济宇基于DRG/DIP理念，指出医院诊疗、服务、运营模式要唱“三重奏”。本文根据会议发言整理而成。

　　防疫常态化时代，医政管理面临新挑战

　　上海从上半年逐步恢复到了防疫工作常态状态中。从常态化大趋势来看，我们面临就医频次的降低，互联网医院的发展，给医院整体诊疗模式变革和高质量发展带来很大的挑战。另一方面，疫情防控催生的综合医疗机构“医防融合”新要求、后效应，也对医院的资源配置带来新的冲击。

　　上海市发布了对发热门诊的标准化措施，在最近一次医疗机构院长会议上，市领导对我们提的要求是独立区域按照学科框架方式构建公共卫生应急中心，这些举措都要求我们综合调整医院现有的人、财、物以及学科配置来应对。

　　如何在新形势下，继续保持医疗服务平稳有序，服务水平不断提高，牵动着也考验着医疗机构管理者。诊疗、服务、运营要唱“三重奏”，今天讲的医保支付就是讨论运营怎么切入。

　　外部有这样的形势，内部如何进一步做强做大呢？主要是这两件事情。

　　第一，医院是干什么的，医院是看病的，疾病诊疗能力是我们的核心，是我们的立身之本。第二，要在管理上把有限的资源使用效率和使用能级提上去，这一点是对新一代或者目前在任的医疗管理者、医院管理者最大的挑战。

　　基于这个我们要改变的是医院发展的方向，要搭建一些机制和框架，最后促成制度化来稳定这些变化，带领医院向高质量发展。

　　转方式、调结构、建机制，医院如何力促诊疗能力提升

　　接下去我主要介绍一下我院的做法。从2013年申康新一轮发展医改当中提出双控双降以后，历年来，我们所制定的医政整体发展的激励策略，可以说经过了从单纯靠量拓增到病种转变，从病种转变到关键疗效指标整体的变化，到诊疗模式中心化，然后再到成本管控，到今天是DRG/DIP指数奖励。基于上述激励策略的逐年变革，也体现了我院在新医改过程中的管理脉络和综合实力进步。

　　十院在2019年7月，进入我市大数据病组分值（DIP）付费的全市综合性三甲试点单位，全市共两家综合性医院和两个区的区属医院成为了首批试点。整个试点启动大会在十院召开的，医院班子去分析去学习试点工作方案，来思考如何改变医院内部的管理。

　　一是成立院级工作小组。协调本院医保、病案、信息、财务、设备、药学部等相关部门工作。医院开展框架搭建和融会贯通落实，。二是制定医院实施方案。三是构建编码三级质控体系。从第二和第三点来讲，就是让大家认识到诊疗模式必须调整。

　　从机制来讲，如何依靠信息化迭代支撑，如何用一个制度化的模式让大家固化新的行为。因此我们从编码质控开始去监控，狠抓病案首页。

　　DIP（大数据DRGs ）是运用大数据方法与DRGs管理原理，形成公立医院医疗服务产出评价“度量衡”。基于客观数据分析病种与效率、技术、费用、资源的相关关系，形成标准或相对标准，用于评价服务效率、技术水平、费用控制、资源配置的合理性。这其实跟DRG的原理是一致，更多基于客观数据。

　　从DRG和DIP差异化来讲，我认为并不在乎要去判断谁好谁劣，而更多是看到在哪一个领域当中更适合。我附议邓参事提到的两个属性，一个是绩效，一个是结算。

　　从绩效来考核医院，提升质量管理来讲，DIP的方式更好。我院管理是院、科、组三级管理，进到科室以后除了强调质量外，更多是画三张结构图，诊断结构、治疗结构、病种结构。就是基于RW、CMI，诊断使用哪一些手段来拓展诊断质量，治疗不仅仅是单纯的治疗方案，可以用多种治疗模式综合提升治疗水平，病种结构是激励一线更多地收治疑难复杂病例。而综合性就是怎么用RW值、CMI值考核诊疗效果。

　　提升临床诊治能力，深化病

　　种结构转型，推进学科发展

　　以DIP、DRG数据为导向，进行临床发展激励。围绕加强医院内涵建设和推行管理模式、运营模式、诊疗模式创新。积极探索、深化绩效激励改革与创新。结合院内绩效督导调研整改要求。着力提升临床技能、临床质量、临床科研和科技创新能力。

　　Ⅰ期聚焦6个科室，遴选300个病种作为院内重点发展病种，通过病种路径的不断优化，撬动医院病种结构加快转型。

　　Ⅱ期主要是病种结构分析，逐步扩大病种分析范围，明确2021年资源合理配置，优化成本绩效方案。

　　我们针对300个病种做整体路径全优化，怎么优化，看到在不同的CMI，也就是疾病复杂程度，不同的情况下有没有变化，对未来的病种和未来的工作方案进行一个校正。

　　定期形成院内大数据病种组合指数付费工作效果评价报告，给出下一步工作的意见和建议。

　　继续推进中心化建设。看指数看流程，最终还是提升诊疗能力。因此提质增效的过程是我们的核心，而流程的优化可以为提质增效提供帮助。我们建立了妇科肿瘤诊疗中心。目前妇科已成立三大中心，分别是妇癌中心、子宫肌瘤/腺肌病诊疗中心、盆底中心。

　　我院另一个流程的改变，聚焦在结直肠肿瘤中心诊疗流程。以疾病为中心，医技护管一体化，为患者提供一站式诊疗，全程管理。

　　一个患者最多跑一次，做一次肠道准备，进一次医院，就可以开刀。在常规三到五日情况下，把肠镜病理诊断推进到四个小时，在病理确诊的基础上，马上入院，当天就可以进行手术。

　　基于DRG和DIP，刚才说到质量能力、数据管控，还有一个很重要的是绩效管理，怎么形成体制机制。我们做了一个改变，怎么把基于CMI指数管理的粘度提高，下到科室，下到各个组，对它的技术难度分数，服务总产出分数、范围等等出了一些基于数据的计算，放到组的效能分析当中去。

　　然后进行各个科室的整体运算，基数稳定以后，怎么导向复杂的提升，导向诊断的结构，包括治疗的结构，综合结构的提升。

　　设立科室CMI进步奖，导向临床科室CMI提升，提升收治高难度患者能力和服务水平。奖励办法在CMI年度同比增长0.1的科室中，结合CMI（技术难度）、总RW值（服务总产出）、入组数（服务范围）、“国考”四级手术比例、疑难危重病例占比、低风险死亡率6个维度，综合评分，进行排名，确定奖励层级。

　　构建共同参与的闭环管理模式

　　进一步加强医保监管，围绕合理用药、合理检查、合理住院、合理治疗、合理收费，合理开展诊疗。构建医保质量规范管理体系，建立医保管理系统网络、建立院级监督管理小组、建立以MTD联合工作制度的反馈体系，全方位开展院内监管。

　　深入临床科室，全院范围梳理、整改、宣讲医保政策、监管执行和落实。针对国家医保局飞检组检查情况、自查自纠发现问题进行整改。

　　梳理全院药品库（自费药品、医保支付药品、医保限定支付药品）。建立并推进医保医师违规行为记分管理和约谈制度，构建共同参与的闭环管理模式。

　　医保监管方面我也是深有体会，因为我院去年11月份接受了国局的飞检，所以有很多共鸣。在座各位医院管理者不能回避的是在医保基金的使用当中，对照国家医保局下发的不当收费类别，还是存在着需要整改的情况。

　　我院坚决按照国家和上海医保局的相关收费规定，对技术和规范进行准入管理。开展全方位院内监管，梳理三张表，药品收费目录、耗材收费目录、收费编码和医保编码。从信息手段、概念理念上进行教育培训。

　　真正不理解的，我们进行约谈。这一点上海实行的是类似于驾照12分的计分管理制度，一旦违规怎么样计分，12分扣完了，就回炉，这也是有效的监管手段。

　　重点分析各个科室的效益，也就是每指数单价到底跟全市对比是否处于优质。在支出数据分析中，药、耗的比例是要重点控制的，这样，才能够给医务劳务的增长提供空间。

　　但是整体比例，必须要在规定的结构之内，又必须符合刚刚所阐述的CMI指数提升的目标，所以我们把这些指标单独列出来，并进行每个科的对比，可以引导、教育医生怎么去更优化。

　　根据我院7月份的整体运营情况来看，我们通过核心指标比照，我们的复工复产数据不断攀升，RW、CMI指数也获得了提升，得出的结果让我们提振信心的同时，感觉到数据测算所得到的结果是符合医院发展规划的。

　　但就全市水平来看，我院三级病组的治疗方案、手术方案覆盖率仍偏低，有待进一步优化诊疗路径。如能进一步优化病种结构、提升难度系数，则可有效降低每指数单价及成本，有利于获得医保结余及收支利润。去分析各个科室总量的变化，药耗的情况来纠正整个诊疗行为。

　　体会与思考

　　最后讲讲我的想法。

　　整个国考的出台，让中国的医疗机构进入依托大数据管理，全覆盖、全业态整合平台基本形成的阶段。现在全国医疗机构都在思考怎么提升国考的能力、国考的评价。

　　第二，DRGs/DIP,RW/CMI竞争时代来临，这是今天探讨的，不再赘述。

　　第三，病案质量管理重要性指数级别地上升，病案的价值，从单纯记录医疗行为的资料，变成绩效管理依据、病种能力依据、医生能力排名依据，以及从医保结算的资金依据，其重要程度提升，指数级都为不过。

　　第四、各种各类编码趋于统一，感谢前面邓参事提出的术语编码让我很受启发。

　　最后，一线医护人员的综合素质考验压力大增。医护人员非常需要思考怎么治疗好，要思考诊疗路径对不对、考虑费用结构、考虑RW值，这些综合要求对临床一线医生的考验，大大提升了。

　　文字整理：施静

　　来源：创奇健康研究院