DRG试点城市2021年实际付费在即，10月19号国家医保局发布，《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》（医保办发〔2020〕45号），DIP迅速引发业界关注。为了更好的理解、学习和研究DIP，笔者结合自己在帮助医院绩效辅导和软件实施中的经验和感悟，与同道分享交流，探寻病种（DIP）分值法“奥秘”，分为医保篇和医院篇共38讲。

　　病种（DIP）分值法实践溯源

　　病种（DIP）分值付费，是我国在医保支付方式改革中，探索出具有中国特色的医保支付办法，大致分为4个阶段。

　　病种（DIP）分值法“寻源”：牡丹江市

　　黑龙江牡丹江市，是国家城镇职工医疗保险制度改革的第二批试点城市之一,也是20个重点联系城市之一.自1996年1月1日起,在150个机关和全额事业单位的9060名职工中进行了小范围的医改试点工作,于1997年1月1日起,试点工作全面启动。

　　办法规定:同一病种在不同等级的医院治疗,执行不同的收费标准,二级医院较三级医院病种费用标准平均低30％左右。按疾病的临床疗效,同一病种分治愈、好转、未愈或死亡三个付费等级,每个付费等级费用差异为20％左右。对心、脑血管疾病和恶性肿瘤,临床未愈和死亡的,均执行“好转”等级的付费标准。

　　荆辉《住院费用单病种结算在医疗保险中的应用》发表在《卫生经济研究》 1998年07期。章禹等病种结算学术成果，《病种结算在医疗保险中的应用》发表在《中国卫生经济》2000年08期。2008中国管理科学大会暨改革开放30年经济社会发展高层论坛，黑龙江省牡丹江市医疗保险局潘利，《牡丹江市基本医疗保险病种费用结算问题研究》一文，收录中国管理科学文献发现杂志社会议论文集。

　　病种（DIP）分值法“探索”：

　　淮安市病种分值法

　　从2000年到2002年，淮安医保是按项目支付医疗费用，当时还没有实行总额预算管理，该市的次均费用和次均住院天数直线上升，造成了次均住院医疗费用年均增幅达到39.6%。甚至翻倍。

　　江苏省淮安市在调研学习牡丹江点数法改革经验后，于2003年启动、2004年结合总额预算开始在市直医保实际施行。

　　从2000年到2003年，淮安市在医保制度实施之初还没有采取特殊的结算办法，基本上是按照项目付费，造成了次均住院医疗费用年均增幅达到39.6%。实施“点数法”13年来，淮安市次均住院医疗费用年均增幅为3.13%，远低于全国同期7.6%左右。

　　淮安医保病种分值付费，从最初的500多种，到2013版《基本医疗保险病种分值标准》出台，共涉及26个临床科室、892个亚目病种。

　　《人民日报》2016年9月11日02版，淮安探索医保付费方式改革，首创总额控制下的病种分值结算办法，扭转了医保基金曾出现的收不抵支状况，初步实现医保基金可持续、医院竞争有秩序、患者得到合理治疗三方共赢。

　　解满平等，《江苏淮安按病种分值结算支付方式下医院控费实践》一文，发表在《中华医院管理杂志》2017年4期。

　　病种（DIP）分值法“探索”：各地探索

　　2010年，中山市就已开展按病种分值付费试点，病种数达4654种。广州清远推行病种分值付费，病种数达到4725种，规定：当年付费总额，病种分值作为基金付费的权重参数，根据确定的常见病种实际住院次均费用的综合除以常见病种的病种数后，确定病种的固定参数。再根据每个常见病种近三年病例的住院费用计算出每一病种的“初始病种分值”，征求医疗机构意见后组织医疗机构专家进行纠编，确定病种分值库。规定各集团医疗机构系数，每个月将上月基金应付总额的90%预付给医疗机构。年度结算根据付费总额和病种分数进行。病种分数等于病种分值乘以医院系数。

　　2013年，江西省南昌市结合淮安做法和上海、杭州的分等级医疗机构预算管理经验，形成了独具特色的病种分值付费改革的南昌样本。

　　2013年7月1日起，宿迁在全市范围内实施居民医保按病种分值付费。除肿瘤放化疗、居民生育补贴、精神类疾病以及国家、省、市规定按其他方式结算的病种外,其余病种均按病种分值结算。采取"病种赋值、总量控制,按月预算,年终决算"的综合结算模式。

　　2014年，《银川市医疗保险按病种分值结算定点医疗机构住院医疗费用管理办法（试行）》（银政办发〔2014〕167号），银川市按病种分值付费总体上遵从“总额预付，预算管理，月预结算，年度决算，总量控制”的二十字原则，病种权重分类，赋予各病种一定的分数，并按类别确定不同级别医院的等级系数，再加上与考核系数的动态平衡，实现最终的结算支付。使医保费用结算公式化、常态化，通过分值等指标引导就医和资源合理分配。主要以ICD-10（WHO制定的国际统一的疾病分类编码系统）编码系统对病种编码，再分类汇总前“点数法”实施前两年医院的主要病种，按照各个病种的次均费用进行赋值，得出每个病种的分数。（银川市第一年共测算1340个种病种分值）。年末决算时计算一分值多少钱。

　　2014年10月，芜湖城镇职工医保实行“按病种分值结算”的付费方式，采取“病种赋值，总量控制，按月预算，年终决算”的综合结算模式。各例疾病共梳理出2228条目，纳入分值结算，基本涵盖了市区职工医保的常见病、多发病。

　　2015年，新余市新余市医疗保险“病种分值付费”，首次纳入的病种共有646个。

　　2015年12月，关于印发《东营市基本医疗保险住院费用按病种分值结算暂行办法》的通知（东人社发〔2015〕6号），刘童《东营市按病种分值结算办法的实践与思考》一文，发表在《中国医疗保险》2017年。

　　2016年7月，金华在市区7家主要医院启动实施医保“病组点数法”付费改革。以按DRG付费为核心，综合运用总额预算、疾病分组、点数记分等多种手段，开展多元复合式付费改革试点。2017年7月，金华市区49家住院医疗机构全部实施“病组点数法”付费改革。金华医保支付改革的核心称为“病组点数法”，简单理解，病组就是疾病分组金华市第一年确定疾病分组595个，第二年增加30个，目前625个；2018年，全市所有定点医疗机构住院全部按“病组点数法”进行医保支付，形成疾病分组634个，实现全市住院病种全覆盖。病组点数，就是根据某一疾病的平均花费确定该病在所有疾病中的相对权重。医院每收治一个病人，就获得相应的点数，一年中的点数之和，就是这家医院的年服务总量，医保基金根据医院的年服务总量及每点的基金价值（每点基金价值=总预算/总点数），支付医保基金。2017年12月17日上午，《金华医保“病组点数法”支付方式改革评估报告》新闻发布及案例分析会在京召开。

　　病种（DIP）分值法“发展”：覆盖面扩大

　　2016年，石嘴山、长沙也引入病种分值；

　　2017年11月，广东省在总结中山、清远、汕头三个城市病种分值付费改革经验基础上，出台了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》，提出2017年底各市实行按病种分值付费病种数不少于1000个。2018年，广东省人社厅联合卫健委印发《关于全面开展基本医疗保险病种分值付费工作的通知》、《按病种分值的病种参考目录》，收录4051个病种，作为各市制定病种范围的参考，同时出台了500种基层病种参考范围，实行同病同价。从2018年起，除深圳和佛山外，广东全省开始全面实施按病种分值付费，病种数平均超过4000种。

　　2017年，淄博、安庆、邢台、汕头、珠海和宜昌引入病种分值付费。汕头市推行病种分值付费，病种数达到4806种，

　　2018年5月，铜川市全面推进病种分值付费；2018年10月，厦门市更新结算办法引入病种分值付费；

　　2018年11月，成都市也开始在基本医疗保险范围内实施病种分值付费。