DRG试点城市2021年实际付费在即，10月19号国家医保局发布，《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》（医保办发〔2020〕45号），DIP迅速引发业界关注。为了更好的理解、学习和研究DIP，笔者结合自己在帮助医院绩效辅导和软件实施中的经验和感悟，与同道分享交流，探寻病种（DIP）分值法“奥秘”，分为医保篇和医院篇共38讲。

　　病种（DIP）分值法探秘之3：医保支付模式优缺点分析（医保篇）

　　医保支付制度目前来说主要有5种方式，包括项目付费、总额定额付费、服务单元付费、人头付费、病种付费，病种付费主要有3种形式，病种（DIP）分值付费、DRGs付费、DRGs点数付费，其中病种（DIP）分值付费，不但是DRG的初级阶段，也是从“后付费”制度向“预付费”制度重要的过渡，在医保支付制度中起到重要的“承上启下”的关键作用。

　　各种医保支付制度优缺点分析

　　1、项目后付费制度的优缺点

　　项目后付费是最基础和原始的医保支付方式，医保部门根据患者在医院接受服务项目所规定的收费标准付费，按照报销比例支付给医院，支付的数据取决于各种服务项目的价格和实际服务量。

　　（1）主要优点有三：第一，简单易行，通俗易懂；第二，按服务项目数量收费，医院不承担财务风险，推诿患者现象较少；第三，有利于新技术应用。

　　（2）主要不足有三：第一，医疗收费项目定价很难合理；第二，医院只有多做项目才能多收入，容易出现过度医疗，导致医疗费用增加较快，引发“看病贵”，冲击医保基金安全。第三，医保管理监督成本较高。

　　2、总额定额付费制度的优缺点

　　总额定额付费是医保部门预先根据某个支付标准（按有效服务量、服务人次）确定一个支付标准，或者参考历史数据，确定医院医保总额或定额，不随着服务量的增长而增长，超出部分一般由医疗机构承担或医保分担一部分。

　　（1）主要优点有三：第一，医保总额预算风险可控；第二，有利于抑制医疗费用的过快增长；第三，有利于控制次均费用。

　　（2）主要不足有三：第一，容易产生医院选择性、推诿转诊收治患者情形，因为次均费用控制原因；第二，导致外转患者增加，推动大医院虹吸效益，使用更多的医保基金，反过来挤压区域内医保额度；第三，收治轻微患者、低门槛收治入院情况较严重。

　　3、按服务单元付费制度优缺点

　　按服务单元付费主要包括按住院床日、人次支付等，医保部门事先确定每床日、每人次支付的费用标准，按实际提供的床日或人次进行支付。

　　（1）主要优点有三：第一，医保费用计算简单；第二，有利于医院成本核算与管控；第三，适应于专科医院，例如精神病医院、康复医院、临终关怀医院等。

　　（2）主要不足有三：第一，容易引发延长住院时间，容易分解人次；第二，容易选择性收治、推诿重症患者；第三，有可能导致缺陷医疗，减少医疗服务项目，

　　4、按人头付费支付优缺点

　　医保部门按照每人定额标准支付和医疗服务所覆盖的人口数计算支付给医疗服务供方（主要是全科医生、医共体按人头打包）的基金额度。

　　（1）主要优点有三：第一，有利于引导以预防为主，减少生病；第二，有利于控制医疗服务成本；第三，有利于医保基金安全，风险可控。

　　（2）主要不足有三：第一，管理成本相对较高，需要信息资源整合，投资较高；第二，对医共体管理能力建设挑战较大；第三，服务项目和质量评价难。

　　病种付费制度的优缺点

　　病种付费支付以病种为计费单位，在疾病分级基础上制定病种付费标准额支付给医院。包括单病种付费、病种（DIP）分值法、DRGs付费等

　　1、单病种付费优缺点

　　单病种付费，目前范围在100-130种病种,单病种付费方式更多是一种过渡性的支付方式。

　　（1）主要优点有三：第一，简单宜行，通俗易懂；第二，病种费用可控；第三，临床路径清晰，便于质控。

　　（2）主要不足有三：第一，单病种付费范围有限，在100-130种病种；第二，控费效果局限，对于未纳入单病种付费的病种，医保机构难以监管，难以成为住院费用主要的付费方式；第三，单病种付费容易诱发医院选择、推诿患者情况出现。

　　2、病种（DIP）分值优缺点

　　按病种（DIP）分值结算，强调区域总额控制（预算管理）和按病种（DIP）计算分值，有机结合了总额控制（Revenuecap）和DRGS中的“权重”或“点值”概念。在难以引入和应用DRGs的情况下，各地基于地方现实情况的重要创新，是中国版的DRGs雏形。

　　（1）主要优点有三：第一，区域点数法总额预算，预算管理机制能够有效控制总体住院费用；第二，与DRGS相比，技术研发和管理相对简单，通俗易懂，容易理解和推广，病种分组也为可以按照DRG规则来优化病种分类；第三，发挥医院之间“内部人竞争机制”，医保可以“座山观虎斗”，容易风险可控。

　　（2）主要不足有三点：第一，医院系数按照级别确定，缺乏合理性，不利于实现“同病同治同质同价”；第二，医院之间过渡竞争，引发分值贬值过快；第三，医院容易核算病种成本收益，容易出现选择性收治病种、推诿患者、减少医疗服务引发缺陷医疗、以及高套编码现象，不利于分级诊疗推行。

　　3、DRGs付费优缺点

　　2019年10月，国家医疗保障局印发了《关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》（医保办发﹝2019﹞36号，以下简称《通知》），正式公布了《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》）和《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》两个技术标准。2020年6月，国家医疗保障局办公室印发了《关于印发医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组方案（1.0版）的通知》，进一步细化376组核心DRG（ADRG），作为DRG付费的基本单元，共618组。

　　（1）主要优点有三：第一，覆盖面广，可以将绝大多数疾病纳入DRGs，实现全病种覆盖；第二，强调价值医保，关注病种风险难度，有效规避医院推诿选择“大病、危急重症”患者行为；第三，有利于目标控制，有效减少病组数量，有利于强化医保管理。

　　（2）主要不足有三：第一，支付规则不透明，缺乏真实病种成本数据，过多参考医疗费用，医务人员劳务价值不能充分体现，医院算不清账，医生理解困难，沟通成本较大；第二，对病案首页依赖过强，容易引发高套编码现象，对信息化程度要求较高，资金投入较大。第三，不利于新技术、新项目开展和推广。

　　病种（DIP）分值付费为何“异军突起”

　　面对众多的医保支付方式，在推行DRG试点的基础上，病种（DIP）分值法为何“异军突起”，受到国家医保局的高度重视，据业内消息透漏，试点城市将会大大超过DRG试点城市数量，略作分析。

　　1、人口老龄化加速对医保基金管理提出挑战

　　随着人口老龄化加速，人们对医疗消费需求逐步增加，医保基金收入增幅面临瓶颈，医保基金的有限性，保民生成为大政治，影响到社会的和谐安定，提升医保基金使用效率，刻不容缓。

　　2、医院对医保收入的驱动对医保基金管理提出挑战

　　医院面对全民医保的大环境，面对商业医保发展滞后的现状，医院医保收入占据了医院医疗收入的很大比重，医院对医保收入的依赖性提高，特别是目前的按照项目后付费医保支付制度，加上医院绩效激励“收入驱动”，医疗费用增幅不可控，推动医保基金“穿底”风险大增。

　　3、医保支付需要“管用高效”的工具

　　医保基金的有限性，与民众医疗消费的无限性，与医院对医保收入驱动的无限性，矛盾日益突出，面对医改世界性难题，DRG作为世界各国医保控费的先进工具，但是面临我国医院基础管理现状，面临医保及医院信息化建设投入限制，面对医院和医务人员不理解，以及逆向选择博弈与道德风险，都会影响DRG推行落地的效果。目前阶段急需医保支付需要“管用实效”的工具，病种（DIP）分值付费就成为从项目后付费，向DRG高级付费过渡最佳的选择。