DRG试点城市2021年实际付费在即，10月19号国家医保局发布，《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》（医保办发〔2020〕45号），DIP迅速引发业界关注。为了更好的理解、学习和研究DIP，笔者结合自己在帮助医院绩效辅导和软件实施中的经验和感悟，与同道分享交流，探寻病种（DIP）分值法“奥秘”，分为医保篇和医院篇共38讲。

　　病种（DIP）分值法探秘4：病种（DIP）分值付费原理（医保篇）

　　今年3月5日公布的《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》明确指出，大力推进大数据应用，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊特殊慢性病按人头付费。病种（DIP）分值付费排在了按疾病诊断相关分组（DRG）付费的前面，并且强调以病种（DIP）分值付费为主的原则，病种（DIP）分值付费将成为医保支付制度改革的主流，医院需要了解病种（DIP）分值付费原理，“有的放矢”的加强管理应对带来的影响和冲击。

　　病种（DIP）分值付费涵义

　　病种分值（DIP）付费指在基本医疗保险统筹基金支付的住院医疗费的总额预算内，根据各病种均次费用与某固定值（或基准病种）的比例关系确定相应的病种分值，按照医疗机构服务能力和水平确定医院系数，平时预付医疗机构医保费用，年终医保经办机构根据医院得到的总分值和系数，按约定规则进行住院费用结算的付费方式。

　　病种（DIP）分值付费的相关概念

　　病种分值付费流程，包括区域点数法总额预算、DIP、病种分值、医疗机构系数、医保预支付、月计算、绩效考核、年度决算、年度清算等。

　　1、区域点数法总额预算

　　区域点数法总额预算，是指对区域医保用于住院费用的额度进行测算，确定区域点数法总额预算。一般计算公式为：

　　按病组分值付费总控额度=年度基本医疗保险统筹基金住院费用可支出的预算额度-调剂金-按项目付费额度（含按病组分值付费退出病例的费用，新增医疗机构、年内变更级别的医疗机构拨付的费用）-按床日付费额度-按单病种付费额度（含日间手术、日间放化疗病种费用等）-其他（异地、犬伤等产生的费用）。

　　2、DIP分组

　　DIP（BigDataDiagnosis-InterventionPacket,DIP），以大数据技术为基础，按照国家层面统一确定病种分值目录库、核心与综合病种的划分标准等，通过区域对近三年定点医疗机构病案数据分析，基于临床主要诊断编码（ICD-10国标版）和手术操作编码（ICD-9-CM-3）的自然组合，归类相似的疾病诊断，再与不同的治疗方式组合，建立病种组合体系。

　　3、病种分值

　　病种分值是根据本地数据，按照统一病种组合规则，形成各自城市的病种分值目录核心病种与综合病种库。试点城市按照本地区前3年数据进行全样本数据病例平均医疗费用测算，确定核心病种的分值。对于综合病种、异常高值的病例，可通过病例单议、专家评审等方式确定病种分值。对于异常低值的病例，按实际费用确定病种分值。

　　确定病种的分值实质上是采用相对价值的概念给每个病种赋予收费标准，目前一般是从当地的病种目录中选取费用稳定、诊疗技术成熟的病种作为基准病种，确定基准病种的分值后，再将其他病种的平均费用与基准病种平均费用相比，逐一获得各个病种的分值，建立各区域的“病种分值表”，一般包括基准病组及原始分值、常规病组及原始分值、特殊病例及原始分值等。

　　4、医疗机构系数

　　由于不同级别医疗机构收治同病种病人的病情复杂程度、医院技术水平等因素有差别，费用上会出现较大差异，为此需要设置医疗机构的系数。根据医疗机构收费等级、医疗机构类别等因素，设定医疗机构基础分值系数。根据医疗机构次均费用、检查检验费用占比、医疗服务收入占比、病种结构等因素，调整各医疗机构系数对原始分值予以调整。医疗机构系数决定各家医疗机构的医保结算金额，也影响到分级诊疗，如何建立合理的医疗机构系数评价模型值得研究和探讨。

　　5、医保预支付

　　由于每年的分值价格只能在年底结束后，才能算出，为了缓解医疗机构的垫付压力，医保经办机构每月预先给医疗机构结算一部分费用。

　　6、月结算

　　医疗机构的月结算金额一般都是根据月平均统筹基金费用和该机构当月病种总分值算出，扣除一定的质量保证金。

　　7、绩效考核

　　医保部门制定对医疗机构绩效考核办法，主要侧重的第一诊断或高套分值、低门槛住院、分解住院、推诿重病人、转移负担给参保人、降低服务质量、不合理医疗行为、患者投诉等。

　　8、年度决算

　　年终决算，需要根据医保当年基金的实际收支情况和医疗服务变化、政策变化因素、统筹基金其他支出的变化情况等，得出年度的决算额度，用于年终的实际结算。

　　9、医院清算

　　根据年度医疗机构考核情况把，对医疗机构的管理考核结果与医疗机构的年终结算挂钩，设计不同的奖惩方案，

　　定点医疗机构年度分值=∑〔各病种（床日）分值×定点医疗机构年度各病种病例（床日）数×权重系数〕+定点医疗机构费用偏差病例总分值×权重系数×当年度病例评审得分占病例评审总分比+定点医疗机构综合病种总分值×权重系数×当年度病例评审得分占病例评审总分比-审核扣减分值×权重系数

　　病种分值付费对医院带来“5大挑战”

　　病种分值付费，相对于按照项目后付费制度来说，对于约束医疗机构医疗服务行为，激励医疗机构相互合理竞争方面具有非常明显的优势，对医院的管理也带来“五大”挑战。

　　1、医疗服务能力提升的挑战

　　大病种、危急重症病种、高风险病种病种、手术病种分值高，没有一定的医疗服务能力，很难获得较好的医保收入，对于医院医疗服务能提升提出严峻挑战。

　　2、主诊断与正确编码的挑战

　　病种分值付费，对病案质量和正确编码提出较大的挑战，需要临床医生了解各自专科的病种分值情况，认真分析病种分值表，熟悉和掌握相对应的编码，做到主诊断合理、编码准确，获得较好的医保结算率。

　　3、病种成本核算的挑战

　　由于病种分值付费，病种分值年终结算，对病种收入的确认，对病种成本核算如何通过开展DIP病种成本效益分析，强化成本控制，获得较好的病种收益，都提出较大的挑战。

　　4、绩效激励设计的挑战

　　病种分值法属于预付费制度，与项目后付费不同，对目前绩效方案激励多做项目、多收入的绩效激励模式提出挑战。在病种分值相对稳定的前体下，可以借鉴誉方医管效能积分法绩效管理模式，采取“病种数量效率、病种风险难度、病种成本贡献、患者满意度”等价值驱动，防止绩效激励“多做项目、多收入、医保不买单”，医院还要支付科室绩效的“双亏时代”。

　　5、信息化建设的挑战

　　病种分值法，对医院信息化建设提出挑战，信息化需要满足对医院管理需求，把病种分值植入系统中，延伸医疗服务过程病种诊断费用“预知道”，建立病种成本核算系统，誉方医管DRG\DIP成本绩效系统，基于AI大数据分析技术，可以实现病种“收支保”成本绩效分析等功能。