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“绩效”精准靶向,治疗破解医院对DRG\DIP的“焦虑”

作者: 秦永方 20年10月29日 阅读:1322 来源: 原创

  医保支付制度改革“大刀阔斧”,DRG还没搞明白,如今又是DIP,医院管理者及医生都改变不了“大趋势”,而顺应医保支付制度改革却不知如何精细化管理,出现了集体“焦虑”。誉方医管集团创始人兼顾问秦永方老师表示:精准靶向设计“绩效”,是治疗医院“焦虑”的最佳措施。


  01、疫情使医院经济“压力山大”


  受新冠疫情的影响和冲击,上半年医院门诊人次、出院人次、医院医疗收入都出现了不同程度的下降。加之为应对疫情,各项防控成本支出增加,医院运营成本不降反升。特别是疫情冲击经济全面下行,民众就医流向发生变化以及医疗消费需求下降,导致医院现金危机重重,经济“压力山大”。


  (1)患者就医流向变化影响医院收入


  受疫情的影响和冲击,出现正常就医流向发现变化,主要原因是患者担心医院感染,网上咨询、就医人数大幅度增长,就近药店购药、就近就医出现转机,自我预防保健意识提高,致使医院就诊患者下降,导致医院医疗收入下降。


  (2)患者就医需求抑制影响医院收入


  受疫情的影响和冲击,就医需求受到抑制有三种因素,导致医院医疗收入下降,第一,可择期手术的患者,延迟了就医时间;第二,人们担心医院感染,一些低门槛入院现象大幅度下降;第三,经济下行,居民收入不稳定,也影响和抑制医疗消费需求。


  (3)医院正常运营需要现金流入支持


  受疫情的影响和冲击,医院防控成本大幅度增加,不仅仅是院内防控成本增加,社会防控成本支出也大幅度增加,包括预检、免费核酸检验、卡点用人等,进而造成医院经济压力较大。


  (4)医务人员价值认可期望值提升


  受疫情的影响和冲击,广大医务人员的绩效收入大幅下降,与付出不成比例关系,对价值认可需求的期望值大幅度提升,医院可用于待遇提升的资金“捉襟见肘”,对医院经济提出较大的压力。


  02、DRG\DIP医保支付“双箭齐发”


  国家医保局按照医保支付制度改革进程,30个试点城市DRG即将正式开始模拟运行。同时病种(DIP)分值法付费试点改革即将启动,DRG\DIP基于“预付费”医保支付制度改革“双箭齐发”,相对按照项目“后付费”,更加强调“事前控费”。


  (1)后付费制度,医保局难做“无米之炊”


  面对人口老龄化加速,医疗消费需求不断增加,医保基金的增幅,受疫情以及经济增幅放缓的影响,后付费制度对于推动看病贵的缺陷,进而对医保基金的有限性形成冲击,使医保基金穿底风险大增,“保民生”影响到社会的和谐稳定。


  (2)DRG虽完美但要面对 “现实难题”


  医保控费成为各级医保局最重要的事情,DRG成为医保控费工具的最佳选择,为此,国家医保局按照三步走,从明年开始在30个试点城市DRG即将正式开始模拟运行。但是,DRG面临沟通博弈成本较大、晦涩难懂、病案质量不高、信息化建设水平较低的“现实难题”,推行也非易事。


  (3)DIP虽然不完美但是“管用高效”


  面对医保控费大难题,DRG虽然完美,但是面临许多现实难题,改革的成效有待观察。为此,国家医保局同步开始病种(DIP)分值法试点,DIP虽然没有DRG完美,但从各地的经验可以看出,简单可行、通俗易懂、管用高效,符合目前现实情况。


  03、DRG\DIP颠覆医院“业务管理”


  无论DRG\DIP都是基于价值医保原理,控费才是“真谛”,医保从项目后付费到预付费转型,对医院惯性运行的业务管理带来重大的冲击,这种冲击是“颠覆性”。


  (1)“治疗为中心”的管理思维的“颠覆”


  在项目后付费的付费制度下,医院医生以“治疗为中心”,医疗侧重的是治疗效果。DRG\DIP强调是对价值医疗,在医疗费用预付可控的基础上,用较少的医疗耗费,获得更多、更好的医疗产出。


  (2)“粗放式增长”的发展模式的“颠覆”


  在项目后付费制度下,医院强调的是“量效”,侧重多看患者和多做项目,医院才能获得较好的收入,管理导向是粗放式增长。DRG\DIP则不同,更多的强调病案质量、技术服务能力等“质效”,以医疗服务、医疗效率、医疗安全指标,作为医保支付的参考依据。


  (3)“成本核算”的事后评价的“颠覆”


  项目后付费制度下,医院侧重科室大收大支的成本核算,关注事后成本核算结果,不重视精细化项目及病种成本核算与事前管控。DRG\DIP是基于预付费,等于把治疗疾病的费用事前打包,强调事前成本预算核算、事中成本管控、事后成本分析评价等全流程管理。


  04、绩效管理变革设计“靶向破译”


  面对DRG\DIP支付制度改革的冲击,医院管理者及医师出现了“集体焦虑”,甚至出现不理解、不支持、抱怨、抵制等各种“逆向选择”道德风险问题,如何处理看病与医保付费的关系?如何处理保证医疗质量与成本控制的关系?绩效管理变革设计“靶向破译”,治疗“集体焦虑”,值得研究和分析。需要科学合理选择绩效激励,才能精准靶向破译。


  (1)绩效导向:“向病案首页”要待遇


  无论DRG还是DIP,重要的参考依据就是“病案首页”,正确规范完整填写病案首页,是DRG\DIP支付的重要凭据,绩效要导向关注“病案首页”质量,按照“病案首页”终末质控评分率设计绩效。


  病案绩效=病案首页数量×每份病案绩效单价×病案首页终末质控得分率


  誉方医管集团专门研发【病案首页终末质控评价软件】,通过大数据技术,对每份病案首页进行打分质控,及时发现和纠正问题。


  每一份病案自动入组、质控打分,问题病案显露无遗


  (2)绩效导向:“向正确编码”要待遇


  无论DRG还是DIP,都是基于病案首页上确认的疾病诊断编码,作为支付参考的重要凭据,疾病编码的重要性可见一斑。主诊断是否科学合理直接影响到医保支付率。所以,医院绩效设计就需要重点关注,加强逻辑关系不合理的“高套编码”的绩效考核。


  (3)绩效导向:“医疗服务能力提升”要待遇


  DRG、DIP是基于价值医保付费,对风险高、技术难度大的病种支付水平较高,一般情况,医疗服务项目收入占比越高,该病种的CMI值相对较高,医保支付率也相对越高。所以,绩效要加大医疗服务项目的绩效激励,扩展医疗服务广度和服务的技术难度,加大病组和CMI值绩效设计,激励提高医疗服务能力。


  (4)绩效导向:“向医疗效率提高”要待遇


  DRG采取时间效率指数和费用效率指数,是基于区域平均医疗效率指标作参考支付制度,DIP采取区域平均医疗费用作参考设计,因此,医院绩效设计需要激励导向,提高医疗服务效率,才能获得较好的医保支付率。


  (5)绩效导向:“向成本控制贡献”要待遇


  无论DRG还是DIP,都是基于预付费原理,给病种收入设定的“封顶线”,倒逼医院从激励多做项目多收入才能多得的绩效模式,向成本控制为主转型升级。誉方医管集团探索【效能积分绩效管理】,采取“四轮驱动”多维评价模式,研发【DRG\DIP收支保智能分析】成本绩效软件,适应DRG\DIP医保支付模式,顺应公立医院绩效考核。


  最后的话:


  总之,世界上没有成功的医改模式可以“照抄照搬”。DRG也好,DIG也罢,无论合不合理,都是医保控费支付的工具,没有DRG\DIP工具,自然也会派生出其他控费支付工具。医保控费是长期的趋势,这种趋势不可改变,医院只有改变自己顺应大趋势,强化精益化绩效管理,提高医疗服务能力的真“本事”,才是可持续发展的“真谛”。


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简介
秦永方,男,64年生,高级会计师,高级国际财务管理师,上海交大安泰管理学院医院管理EMHA,从事医疗财务工作35年,出版著作8本,发表论文60余篇。研究方向:医院绩效管理、成本核算、内部控制、预算管理、从事培训与咨询。
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