医保支付制度改革“大刀阔斧”，DRG还没搞明白，如今又是DIP，医院管理者及医生都改变不了“大趋势”，而顺应医保支付制度改革却不知如何精细化管理，出现了集体“焦虑”。誉方医管集团创始人兼顾问秦永方老师表示：精准靶向设计“绩效”，是治疗医院“焦虑”的最佳措施。

　　01、疫情使医院经济“压力山大”

　　受新冠疫情的影响和冲击，上半年医院门诊人次、出院人次、医院医疗收入都出现了不同程度的下降。加之为应对疫情，各项防控成本支出增加，医院运营成本不降反升。特别是疫情冲击经济全面下行，民众就医流向发生变化以及医疗消费需求下降，导致医院现金危机重重，经济“压力山大”。

　　（1）患者就医流向变化影响医院收入

　　受疫情的影响和冲击，出现正常就医流向发现变化，主要原因是患者担心医院感染，网上咨询、就医人数大幅度增长，就近药店购药、就近就医出现转机，自我预防保健意识提高，致使医院就诊患者下降，导致医院医疗收入下降。

　　（2）患者就医需求抑制影响医院收入

　　受疫情的影响和冲击，就医需求受到抑制有三种因素，导致医院医疗收入下降，第一，可择期手术的患者，延迟了就医时间；第二，人们担心医院感染，一些低门槛入院现象大幅度下降；第三，经济下行，居民收入不稳定，也影响和抑制医疗消费需求。

　　（3）医院正常运营需要现金流入支持

　　受疫情的影响和冲击，医院防控成本大幅度增加，不仅仅是院内防控成本增加，社会防控成本支出也大幅度增加，包括预检、免费核酸检验、卡点用人等，进而造成医院经济压力较大。

　　（4）医务人员价值认可期望值提升

　　受疫情的影响和冲击，广大医务人员的绩效收入大幅下降，与付出不成比例关系，对价值认可需求的期望值大幅度提升，医院可用于待遇提升的资金“捉襟见肘”，对医院经济提出较大的压力。

　　02、DRG\DIP医保支付“双箭齐发”

　　国家医保局按照医保支付制度改革进程，30个试点城市DRG即将正式开始模拟运行。同时病种（DIP）分值法付费试点改革即将启动，DRG\DIP基于“预付费”医保支付制度改革“双箭齐发”，相对按照项目“后付费”，更加强调“事前控费”。

　　（1）后付费制度，医保局难做“无米之炊”

　　面对人口老龄化加速，医疗消费需求不断增加，医保基金的增幅，受疫情以及经济增幅放缓的影响，后付费制度对于推动看病贵的缺陷，进而对医保基金的有限性形成冲击，使医保基金穿底风险大增，“保民生”影响到社会的和谐稳定。

　　（2）DRG虽完美但要面对 “现实难题”

　　医保控费成为各级医保局最重要的事情，DRG成为医保控费工具的最佳选择，为此，国家医保局按照三步走，从明年开始在30个试点城市DRG即将正式开始模拟运行。但是，DRG面临沟通博弈成本较大、晦涩难懂、病案质量不高、信息化建设水平较低的“现实难题”，推行也非易事。

　　（3）DIP虽然不完美但是“管用高效”

　　面对医保控费大难题，DRG虽然完美，但是面临许多现实难题，改革的成效有待观察。为此，国家医保局同步开始病种（DIP）分值法试点，DIP虽然没有DRG完美，但从各地的经验可以看出，简单可行、通俗易懂、管用高效，符合目前现实情况。

　　03、DRG\DIP颠覆医院“业务管理”

　　无论DRG\DIP都是基于价值医保原理，控费才是“真谛”，医保从项目后付费到预付费转型，对医院惯性运行的业务管理带来重大的冲击，这种冲击是“颠覆性”。

　　（1）“治疗为中心”的管理思维的“颠覆”

　　在项目后付费的付费制度下，医院医生以“治疗为中心”，医疗侧重的是治疗效果。DRG\DIP强调是对价值医疗，在医疗费用预付可控的基础上，用较少的医疗耗费，获得更多、更好的医疗产出。

　　（2）“粗放式增长”的发展模式的“颠覆”

　　在项目后付费制度下，医院强调的是“量效”，侧重多看患者和多做项目，医院才能获得较好的收入，管理导向是粗放式增长。DRG\DIP则不同，更多的强调病案质量、技术服务能力等“质效”，以医疗服务、医疗效率、医疗安全指标，作为医保支付的参考依据。

　　（3）“成本核算”的事后评价的“颠覆”

　　项目后付费制度下，医院侧重科室大收大支的成本核算，关注事后成本核算结果，不重视精细化项目及病种成本核算与事前管控。DRG\DIP是基于预付费，等于把治疗疾病的费用事前打包，强调事前成本预算核算、事中成本管控、事后成本分析评价等全流程管理。

　　04、绩效管理变革设计“靶向破译”

　　面对DRG\DIP支付制度改革的冲击，医院管理者及医师出现了“集体焦虑”，甚至出现不理解、不支持、抱怨、抵制等各种“逆向选择”道德风险问题，如何处理看病与医保付费的关系？如何处理保证医疗质量与成本控制的关系？绩效管理变革设计“靶向破译”，治疗“集体焦虑”，值得研究和分析。需要科学合理选择绩效激励，才能精准靶向破译。

　　（1）绩效导向：“向病案首页”要待遇

　　无论DRG还是DIP，重要的参考依据就是“病案首页”，正确规范完整填写病案首页，是DRG\DIP支付的重要凭据，绩效要导向关注“病案首页”质量，按照“病案首页”终末质控评分率设计绩效。

　　病案绩效=病案首页数量×每份病案绩效单价×病案首页终末质控得分率

　　誉方医管集团专门研发【病案首页终末质控评价软件】，通过大数据技术，对每份病案首页进行打分质控，及时发现和纠正问题。

　　每一份病案自动入组、质控打分，问题病案显露无遗

　　（2）绩效导向：“向正确编码”要待遇

　　无论DRG还是DIP，都是基于病案首页上确认的疾病诊断编码，作为支付参考的重要凭据，疾病编码的重要性可见一斑。主诊断是否科学合理直接影响到医保支付率。所以，医院绩效设计就需要重点关注，加强逻辑关系不合理的“高套编码”的绩效考核。

　　（3）绩效导向：“医疗服务能力提升”要待遇

　　DRG、DIP是基于价值医保付费，对风险高、技术难度大的病种支付水平较高，一般情况，医疗服务项目收入占比越高，该病种的CMI值相对较高，医保支付率也相对越高。所以，绩效要加大医疗服务项目的绩效激励，扩展医疗服务广度和服务的技术难度，加大病组和CMI值绩效设计，激励提高医疗服务能力。

　　（4）绩效导向：“向医疗效率提高”要待遇

　　DRG采取时间效率指数和费用效率指数，是基于区域平均医疗效率指标作参考支付制度，DIP采取区域平均医疗费用作参考设计，因此，医院绩效设计需要激励导向，提高医疗服务效率，才能获得较好的医保支付率。

　　（5）绩效导向：“向成本控制贡献”要待遇

　　无论DRG还是DIP，都是基于预付费原理，给病种收入设定的“封顶线”，倒逼医院从激励多做项目多收入才能多得的绩效模式，向成本控制为主转型升级。誉方医管集团探索【效能积分绩效管理】，采取“四轮驱动”多维评价模式，研发【DRG\DIP收支保智能分析】成本绩效软件，适应DRG\DIP医保支付模式，顺应公立医院绩效考核。

　　最后的话：

　　总之，世界上没有成功的医改模式可以“照抄照搬”。DRG也好，DIG也罢，无论合不合理，都是医保控费支付的工具，没有DRG\DIP工具，自然也会派生出其他控费支付工具。医保控费是长期的趋势，这种趋势不可改变，医院只有改变自己顺应大趋势，强化精益化绩效管理，提高医疗服务能力的真“本事”，才是可持续发展的“真谛”。