电子病历作为新的病历书写及存储方式，既保障了病历书写过程中字迹和格式的规范和统一，也为临床医生和管理人员提供了高效便捷的工作模式。

　　随着新医改不断加码推进，我国医疗机构正处于电子病历高速发展阶段。国家卫生计生委多次修订《电子病历应用管理规范》，下面，我们就结合相关规定，聊聊如何做好电子病历的记录和管理？

　　电子病历基本内容

　　1、根据患者就诊流程及临床诊疗工作特点，电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。

　　2、门（急）诊电子病历内容包括门（急）诊电子病历首页、门（急）诊病历记录、门诊健康体检记录、医学检验资料、医学影像检查资料、门诊电子处方、知情同意书、诊断证明书等。

　　3、住院电子病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊记录、上级医师查房记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、出院记录（或死亡记录）、死亡病例讨论记录、医学影像检查资料、病理检查资料、医学检验资料、体温单、医嘱单、各类知情同意书、护理记录、住院健康体检记录、各类医学证明书等。

　　应用电子病历应当具备哪些条件

　　1、具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作；

　　2、建立、健全电子病历使用的相关制度和规程；

　　3、具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制；

　　4、具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力；

　　5、其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。

　　电子病历的“签名”和权限时限

　　医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成书写、审阅、修改等操作并予以确认后，系统应当显示医务人员姓名及完成时间。

　　电子病历系统应当设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限（质控要求）。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当由具有本医疗机构执业资格的上级医务人员审阅、修改并予确认。

　　上级医务人员审阅、修改、确认电子病历内容时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次操作痕迹、标记准确的操作时间和操作人信息。

　　电子病历的保存形态和保存时间

　　医疗机构因存档等需要可以将电子病历打印后与非电子化的资料合并形成病案保存。具备条件的医疗机构可以对知情同意书、植入材料条形码等非电子化的资料进行数字化采集后（仅指扫描）纳入电子病历系统管理，原件另行妥善保存。

　　门（急）诊电子病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院电子病历保存时间自患者最后一次出院之日起不少于30年。

　　电子病历患方复制的规定

　　医疗机构应当为申请人提供电子病历的复制服务。医疗机构可以提供电子版或打印版病历。复制的电子病历文档应当可供独立读取，打印的电子病历纸质版应当加盖医疗机构病历管理专用章。

　　有条件的医疗机构可以为患者提供医学影像检查图像、手术录像、介入操作录像等电子资料复制服务。

　　电子病历封存的规定

　　依法需要封存电子病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人双方共同在场的情况下，对电子病历共同进行确认，并进行复制后封存。封存的电子病历复制件可以是电子版；也可以对打印的纸质版进行复印，并加盖病案管理章后进行封存。

　　封存的电子病历复制件应当满足以下技术条件及要求：

　　（一）储存于独立可靠的存储介质，并由医患双方或双方代理人共同签封；

　　（二）可在原系统内读取，但不可修改；

　　（三）操作痕迹、操作时间、操作人员信息可查询、可追溯；

　　（四）其他有关法律、法规、规范性文件和省级卫生计生行政部门规定的条件及要求。

　　封存后电子病历的原件可以继续使用。电子病历尚未完成，需要封存时，可以对已完成的电子病历先行封存，当医务人员按照规定完成后，再对新完成部分进行封存。