管理式医疗（MCO）在美国已经成为一种主流模式，根据全美州立法会（National Conference of State Legislatures）2017的报告，美国有7千万人加入了HMO组织，有9千万人加入了PPO组织。美国员工福利研究院数据显示，1988年美国团体健康保险市场上传统按服务支付的保险产品占比高达73%，但是2015年已经不足1%，而HMO、PPO、POS等管理式医疗保险计划占比超过75%（引自南开大学金融学院朱铭来教授在2018第三届中国互联网保险大会的发言）。

　　管理式医疗已经成为美国医疗模式的主流，但这不意味着所有人都喜欢这种模式。实际上在世界范围内也没有一个能让所有人都喜欢的医疗模式，对任何一种模式的片面扩大与吹捧都是不可取的，甚至可以说是包藏祸心，特别是在前几年各种大型资本纷纷进入医疗行业的情景下，某些专家放弃专业的学术伦理，摇旗呐喊，片面鼓吹美国管理式医疗的优势，对其黑暗面视而不见，以迷惑国内不明真相的广大群众，宣称要建立中国的管理式医疗模式，特别是要效仿美国HMO模式。但这种宣称只是一种噱头，实质是挂羊头卖狗肉，醉翁之意不在酒，在于土地、资产。所以，近几年来很少再有人提HMO模式。这些资本可能永远不知道美国管理式医疗的黑暗面，也可能只是为自己的进入医疗找一个冠冕堂皇的理由，因此也无需深入了解美国管理式医疗的模式。

　　管理式医疗的模式的核心是一系列利益相关者的合约，这些利益相关者主要包括保险组织/健康福利中介、医疗机构、医生和患者。管理式医疗的管理是基于合约的管理，因此这些法律合约才是研究美国管理式医疗的核心，但在国内却罕见有人详细介绍如此核心的内容。那些宣称要改变中国医疗，搭建中国管理式医疗模式的各种资本有能力对此进行深入研究，但却未见任何报道，这也从侧面印证了他们的宣称只是一个噱头。

　　在这些合约中，最重要的是会员-MCO合约、医生-MCO合约，根据现有的资料，这两个合约中有各有黑暗面。本文可能是国内首次从患者权益的视角对美国管理式医疗黑暗面进行揭露。

　　在会员-MCO合约中，会员在加入MCO组织时要放弃诉权，可能不是所有MCO都有这一条，目前所知凯撒医疗有这一条款（waive right to ever sue Kaiser in a trial），要求会员通过仲裁（arbitration）解决双方纠纷，但是这个仲裁是凯撒医疗体系的内部的机构，结果可想而知。虽然凯撒在1999年建立了独立管理办公室（Office of Independent Administrators）监督仲裁过程，但这种“独立性”显然也是会到质疑的。管理式医疗组织为什么要让会员放弃诉权？显然是已经意识到可能面临的大量“延误治疗”的诉讼，这种付费模式为医生可能的“延误治疗”或“治疗不足”提供了财务诱因。显而易见，医生总是能为患者的所有的诊疗操作找到合理的理由，但在管理式医疗的模式下，医生或管理式医疗组织如果拒绝患者某项诊疗操作，却很难给出充分的合理的理由，因为总是有可能需要进行某项昂贵的诊疗措施去排除某个疾病，即使在群体中这种概率只有千分之一。如果仅仅是因为概率低就拒绝采用某种昂贵的检查措施，这似乎不符合医学的伦理，同时也增加诉讼的风险，所以MCO要在合约中要求会员放弃诉权，而是采用内部仲裁机构处理争议。这种法律条款在中国似乎是无效的，所以如果有人在中国建立了一个MCO，可能会面临大量“延误治疗”的诉讼。

　　在医生-MCO合约中存在言论限制条款与保密条款，这些条款禁止医生同病人自由交流有关医疗质量、管理、程序以及经济动机等问题，例如必须事先经MCO同意，医师才能向病患讨论替代治疗选择方式。虽然条款并未限制医师之临床建议，但却限制医师与病患讨论管理式医疗照护计划未承保之治疗方式或其他昂贵之治疗措施。也就是说，即使具有医学上必要性且为病患所需要，替代治疗方案未经管理式医疗照护组织允许，仍不得揭露与病患讨论，医师不得提供管理式医疗照护组织认为不必要之治疗；医师应保守秘密，禁止向病患揭露管理式医疗照护保险计划对医师之支付方式、支付金额等。特别是不能向病患揭露医师提供愈少医疗照护，可以获得愈多财务上奖励。事实上，一旦医师告知病患存在着其他有利的治疗方式，但非属管理式医疗照护保险计划之承保范围，保险公司无法提供保险给付，所以不能给予病患该项有利的治疗，其结果将减损被保险人、雇主、工会或公众对该管理式医疗照护保险计划之信心。管理式医疗照护组织透过言论限制条款与保密条款介入医病间讨论与沟通，以条款限制医病信息流通，剥夺了医师与病患的自主权，同时也违反了信赖义务与告知后同意原则（Doctrine of Informed Consent）。

　　正是因为上述这些问题，在90年代末期，大量反对管理式医疗的言论开始出现，形成了一场管理式医疗的抵制运动（backlash），管理医疗组织的会员数量也一度下降。大众普遍认为管理式医疗所降低的医疗费用并没有给他们带来更为直接的经济效益，而只是成了管理式医疗保险公司的盈利而已，患者对就诊自由的限制也非常不满意，另一方面，在管理式医疗快速发展过程中，诸多缺乏自律的做法导致公众丧失了信心，在国内备受吹捧的凯撒医疗也曾发生过多起遗弃病人事件，加上各种因诊疗手段管控而导致的悲剧（下篇文章将会介绍在美国MCO历史上的一个著名的医疗纠纷案例），管理式医疗陷入了十分被动的局面。政府在此阶段出台了一些患者权益保护法律，但在联邦层面未能通过反言论限制法案，目前只是在各州通过了相关法案。例如加州禁止管理式医疗照护契约限制医师与病患沟通替代治疗选择方式，禁止提供医师财务上诱因，契约上的言论限制条款无效、不予执行。田纳西州保险法规定患者对替代性诊疗方案有知情权，管理式医疗组织不得以任何方式加以限制，违反反者处以罚款。在各种压力下，管理式医疗组织也在进行调整，如扩大服务网络范围，减少对服务利用的限制等。

　　值得关注的是，美国自2006年以来市场上出现了一种新产品，高免赔额健康计划附带储蓄（high-deductible health plan with saving option，HDHP/SO），目前市场占比已经达到25%（引自南开大学金融学院朱铭来教授在2018第三届中国互联网保险大会的发言 ），这体现了在一个自由的市场经济社会下医疗模式的趋势应当是增加患者主导权和选择权以及医师执业自主权，但在中国，这个趋势可能又会有所不同，台湾的全民健保的现状可能就是中国全民医保的未来。详情敬请关注下篇文章。

　　作者及来源：医管探索