就在马上进入2021年的时刻，2020年12月28日国家卫健委网站，《国家卫生健康委关于印发三级医院评审标准（2020年版）的通知》（国卫医发〔2020〕26号，以下简称《标准》）发布，瞬间在业绩引发广泛关注，医院评审是政府实施行业监管，推动医院不断加强内涵建设，完善和落实医院管理制度，促进医院高质量发展的重要抓手，为医院管理引航。

　　三级医院评审标准为何要修订

　　《三级综合医院评审标准（2011 年版）》公布实施已经 9 年，对于指导各地加强评审标准管理、规范评审行为、强化医院主体责任和保障医疗质量安全等方面发挥了重要作用。但是，随着医改革的深入，标准已不能满足医疗服务管理需要，主要体现在4个方面，一是2011年以后颁布了一系列新的法律、法规、规章以及医院管理的制度、规范，分级诊疗体系建设、现代医院管理制度对医院也提出了明确要求，原评审标准未能体现。二是我委于2017年按照国务院“放管服”改革要求取消了“三级医院评审结果复核与评价”行政审批事项，需要制定新的标准以发挥医院评审工作在推动医院落实深化医药卫生体制改革，提高管理水平中的作用。三是利用信息化手段开展医疗质量管理工作取得明显成效，能够推动医院评审更加科学、客观、精细、量化，应当纳入医院评审工作中。四是各地在评审工作中积累了很多先进的经验和做法，需要在评审标准中予以吸纳。（《三级医院评审标准（2020年版）》解读，医政医管局）

　　三级医院评审标准修订的指导思想

　　《标准》指出，为落实国务院行政审批制度改革要求，进一步充分发挥医院评审工作在推动医院落实深化医药卫生体制改革、健全现代医院管理制度、提高管理水平的导向和激励作用，助力分级诊疗体系建设，提高医院分级管理的科学化、规范化和标准化水平，努力实现“三个转变、三个提高”，在总结前期工作经验的基础上，按照“继承、发展、创新，兼顾普遍适用与专科特点”的原则，制定本标准。

　　标准共 3 个部分 101 节，设置 448 条标准和监测指标。适用于三级医院，二级医院可参照使用。

　　三级医院评审前置要求

　　《标准》第一部分为前置要求部分。共设 3 节 25 条评审前置条款。主要内容包括，依法设置与执业涵盖15方面内容，公益性责任和行风诚信涵盖5方面内容，安全管理与重大事件涵盖5方面内容。医院在评审周期内发生一项及以上情形的，延期一年评审。延期期间原等次取消，按照“未定等”管理。旨在进一步发挥医院评审工作对于推动医院落实相关法律法规制度要求和改革政策的杠杆作用。

　　三级医院评审医疗服务能力与质量安全监测数据内容

　　《标准》第二部分为医疗服务能力与质量安全监测数据部分。共设74 节 240 条监测指标。内容包括医院资源配置、质量、安全、服务、绩效等指标监测、DRG 评价、单病种和重点医疗技术质控等日常监测数据，数据统计周期为全评审周期。本部分在评审综合得分中的权重不低于 60%。指导各地由以现场检查、主观定性、集中检查为主的评审形式向以日常行为、客观指标、定量评价为主的评审工作模式转变。引导医院重视日常质量管理和绩效，减少突击迎检冲动。各省可根据本地区信息化程度和相关数据监测基础性工作情况，酌情调整相关数据监测内容和范围，所占权重不变。对于“第四章单病种（术种）质量控制指标”和“第五章重点医疗技术临床应用质量控制指标”，各省级卫生健康行政部门可根据评审医院级别、类别选择部分相关病种（术种）纳入评审内容。其中限制类医疗技术仅限于开展此类技术的医院，未开展的不纳入评审范围。

　　第一章资源配置与运行数据指标内容涵盖包括，床位配置（核定床位数、实际开放床位数、平均床位使用率）、卫生技术人员配备（）》卫生技术人员数与开放床位数比、全院护士人数与开放床位数比、病区护士人数与开放床位数比、医院感染管理专职人员数与开放床位数比）、相关科室资源配置（急诊医学科、重症医学科、麻醉科、中医科、康复医学科、感染性疾病科）、运行指标（相关手术科室年手术人次占其出院人次比例、开放床位使用率、人员支出占业务支出的比重）、科研指标（新技术临床转化数量、取得临床相关国家专利数量）等5个方面

　　第二章医疗服务能力与医院质量安全指标内容涵盖包括，医疗服务能力（收治病种数量（ICD-10 四位亚目数量）、住院术种数量（ICD-9-CM-3 四位亚目数量、DRG-DRGs 组数、DRG-CMI、DRG 时间指数、DRG 费用指数）、医院质量指标（年度国家医疗质量安全目标改进情况、患者住院总死亡率、新生儿患者住院死亡率、手术患者住院死亡率、住院患者出院后 0-31 天非预期再住院率、手术患者术后 48 小时/31 天内非预期重返手术室再次手术率、ICD 低风险病种患者住院死亡率、DRGs 低风险组患者住院死亡率）、医疗安全指标（涵盖32个年度医院获得性指标）等3个方面。

　　第三章重点专业质量控制指标内容涵盖包括，麻醉专业医疗质量控制指标（2015 年版13个指标）、重症医学专业医疗质量控制指标（2015 年版15个指标）、急诊专业医疗质量控制指标（2015 年版10个指标）、临床检验专业医疗质量控制指标（2015 年版15个指标）、病理专业医疗质量控制指标（2015 年版13个指标）、医院感染管理医疗质量控制指标（2015 年版13个指标）、临床用血质量控制指标（2019 年版10个指标）、呼吸内科专业医疗质量控制指标（2019 年版20个指标）、产科专业医疗质量控制指标（2019 年版10个指标）、神经系统疾病医疗质量控制指标（2020 年版，5方面65个指标）、肾病专业医疗质量控制指标（2020 年版32个指标）、护理专业医疗质量控制指标（2020 年版12个指标）、药事管理专业医疗质量控制指标（2020 年版15个指标）等12个方面。

　　l 第四章单病种（术种）质量控制指标内容涵盖包括，51个方面，数据来源于，国家医疗质量管理与控制信息网（NCIS）、全国医院质量监测系统（HQMS）、国家单病种质量监测平台，各省级相关数据收集系统具体指标见国家单病种质量监测平台。

　　第五章重点医疗技术临床应用质量控制指标内容涵盖包括，国家限制类医疗技术（共15项指标，数据来源：各省级医疗技术临床应用信息化管理平台）、人体器官捐献获取与移植技术（共8项指标）等2大方面。

　　三级医院评审现场检查部分

　　《标准》第三部分为现场检查部分。共设 24 节 183 条。用于对三级医院实地评审以及医院自我管理和持续改进。本部分在评审综合得分中的权重不高于 40%。与前版实地评审内容 354 条相比较，此次进行了较大幅度压缩。旨在最大限度减少实地评审工作量，提高工作效率；努力降低评审人员主观评价偏倚，提升标准可操作性和评审结果客观性。

　　第一章 医院功能与任务部分共4条内容，第一条，依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划；第二条，坚持医院的公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务；第三条，促进医疗资源下沉，完成政府指令性任务；第四条，承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治等。

　　第二章 临床服务质量与安全管理共11 条内容，一是，医疗质量管理体系和工作机制；二是，医疗质量安全核心制度；三是，医疗技术临床应用管理；四是，、医疗安全风险防范；五是，诊疗质量保障与持续改进；六是，护理质量保障与持续改进；七是，药事管理与临床药学服务质量保障与持续改进；八是，检查检验质量保障与持续改进；九是，输血管理与持续改进；十是，医院感染管理与持续改进；十一是，中医诊疗质量保障与持续改进。

　　第三章 医院管理共  条内容，包括，一、管理职责与决策执行机制；二、人力资源管理；三、财务和价格管理；四、信息管理；五、医学装备管理；六、后勤保障管理；七、应急管理；八、科研教学与图书管理；九、行风与文化建设管理。

　　推动医院“高质量发展”

　　《标准》的修订围绕“医疗质量安全”这条主线，秉承“继承、发展、创新，兼顾普遍适用与专科特点”的原则，精简合并条款，推动医院评审由以现场检查、主观定性、集中检查为主的评审形式转向以日常监测、客观指标、现场检查、定量与定性评价相结合的工作思路和工作方向，符合当前医院管理工作需要，对于进一步促进医院践行“三个转变、三个提高”，努力实现公立医院高质量发展具有重要意义。（《三级医院评审标准（2020年版）》解读）

　　《标准》是各地开展三级医院等级评审工作的主要依据。各省级卫生健康行政部门要根据当前医疗卫生工作重点，结合本地特点，遵循“标准只升不降，内容只增不减”的原则，对《标准》进行适当补充后报我委备案，加强《标准》培训，提升《标准》的认知度和实施效果。医疗机构要紧紧围绕标准，强化日常管理，充分发挥《标准》在引导医院自我管理和健康可持续发展等方面的作用。同时，不断加强信息化建设，按要求及时、完整、准确的报送重点专业质量控制指标、单病种质控等《标准》中规定的数据信息，为本机构参加医院评审奠定基础。（《三级医院评审标准（2020年版）》解读）