【病历管理制度要点】

　　(一)定义

　　指为准确反映医疗活动全过程,实现医疗服务行为可追溯,维护医患双方合法权益,保障医疗质量和医疗安全,对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。

　　(二)基本要求

　　1.医疗机构应当建立住院及门、急诊病历管理和质量控制制度,严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定,建立病历质量检查、评估与反馈机制。

　　2.医疗机构病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范,并明确病历书写的格式、内容和时限。

　　3.实施电子病历的医疗机构,应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。

　　4.医疗机构应当保障病历资料安全病历内容记录与修改信息可追溯。

　　5.鼓励推行病历无纸化。

　　【释义】

　　1.病历管理制度中的医疗活动全过程具体包括哪些?

　　答:医疗机构开展的医疗活动全过程包括门、急诊以及住院等整个诊疗过程。

　　2.哪些文书需医疗机构保存,有何具体要求?

　　答:自2014年1月1日开始施行的《医疗机构病历管理规定》(国卫医发(2013)31号)中规定,门、急诊病历若是由医疗机构保管的,保存时间自患者就诊之日起不少于15年;住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。

　　3.“严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定”,具体指哪些相关规定?

　　答:主要包括但不限于《中华人民共和国民法通则》《中华人民共和国侵权责任法》《中华人民共和国刑法》《中华人民共和国执业医师法》《中华人民共和国电子签名法》《医疗事故处理条例》以及《医疗机构管理条例实施细则》《医疗机构病历管理规定》《病历书写基本规范》《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》《住院病案首页数据质量管理与控制指标(2016版)》《电子病历应用管理规范(试行)(2017版)》和《电子病历系统功能规范(试行)2010版》等对医疗文书书写的相关要求。《病历书写基本规范》与《医疗质量安全核心制度要点》不一致的,以《要点》为准。

　　4.病历质量检查、评估与反馈机制具体包括哪些方面?

　　答:医疗机构应当建立完善的病历管理制度及病历质量控制指标。临床各科室应指定专人负责病历书写质量控制。医疗管理部门应定期抽查,根据病历书写规范要求和质量控制指标进行病历等级评估,并将检查结果通报,与考核管理挂钩,并提出具体整改意见,做好监督和定期反馈。

　　5.何谓病历书写时应当做到客观、真实、准确、及时、完整和规范?

　　答:客观是指记录患者客观存在的信息;真实、准确是指记录的信息与实际发生的一致;及时是指按照相关规范的不同时限要求完成相应的病历内容书写;完整是指对诊疗活动全过程相关信息进行记录;规范是指医学术语应用得当,记录顺序符合逻辑。

　　6.医疗机构应当保障病历资料安全的具体要求是什么?

　　答:医疗机构应建立病历资料安全管理制度,包括但不限于以下几项。门、急诊病历:由医疗机构保管的,应在每次诊疗活动结束后首个工作日内归档。住院病历:在患者住院期间,由所在病区统一保管,因工作需要需将住院病历带离病区时,应由病区指定的专门人员负责携带和保管。患者出院后,住院病历由病案管理部门或者专(兼)职人员统一保存、管理。任何人不得随意涂改病历,严禁伪造隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。患者病历的借阅、复制、封存和启封应遵照国家有关规定执行。

　　7.病历内容的记录与修改信息可追溯的具体要求是什么?

　　答:病历内容的记录应规范、准确尽量避免修改。纸质病历在书写中若出现错字、错句,应在错字、错句上用双横线标示,不得采用刀刮、胶贴、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹医务人员修改住院电子病历时,系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹标记准确的修改时间和修改人信息。电子病历随患者出院经上级医师审核确认后归档,归档后原则上不得修改(如特殊情况下确需修改的,需经医疗管理部门批准后,修改并保留修改人信息、修改时间和修改痕迹)。对于已交到病案保存部门但尚有检验、检查项目报告未完成的病历,可延缓归档,如有更改出院诊断等重要信息,应及时书面告知患者或家属。

　　8.推行电子病历以及病历的无纸化有哪些注意事项?

　　答:医疗机构应当按照病历管理相关规定,在患者门、急诊就诊结束或出院后,适时将电子病历转为归档状态,无纸化保存。或因存档等需要可以将电子病历打印后与非电子化的资料合并形成病案保存。打印的电子病历纸质版本应当统一规格字体、格式等,其内容应与归档的电子病历完全一致。打印字迹应清楚易认、内容完整,符合病历保存期限和复印的要求。电子病历保存期限同纸质病历。电子病历与纸质病历具有同等法律效力。

　　9.如何实施病历无纸化?

　　答:病历无纸化,包括医疗机构传统的纸质病历改为电子病历系统和电子病历无纸化保存,对于前者,国家一直推行电子病历系统,应当作为医疗机构管理的发展方向,有助于提高医疗机构管理效率,提升医疗质量。对于后者,医疗机构应当明确下列问题。

　　(1)何谓电子病历与打印病历?根据《电子病历应用管理规范(试行)》第三条的规定,电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式,包括门、急诊病历和住院病历。根据《病历书写基本规范》第三十条的规定,打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如Word文档,wps文档等)。

　　(2)何谓可靠的电子签名?根据《中华人民共和国电子签名法》第二条的规定,指数据电文中以电子形式所含、所附用于识别签名人身份并表明签名人认可其中内容的数据。根据《中华人民共和国电子签名法》第十三条的规定,电子签名同时符合下列条件的,视为可靠的电子签名:①电子签名制作数据用于电子签名时,属于电子签名人专有;②签署时电子签名制作数据仅由电子签名人控制;③签署后对电子签名的任何改动能够被发现;④签署后对数据电文内容和形式的任何改动能够被发现。

　　(3)哪些电子病历中电子签名的认证式是合法的?方根据《电子病历系统功能规范》第八条的规定,用户认证功能包含以下功能要求:电子病历系统的使用者必须经过规范的用户认证,至少支持用户名/密码、数字证书、指纹识别中的一种认证方式。

　　(4)医疗机构使用用户名/密码的认证方式应当具备哪些条件医疗机构应当告知医护人员确保本人用户名和密码不能外泄,对使用本人用户名产生的结果负责,同时满足《电子病历系统功能规范》第八条的规定。①医疗机构采用用户名/密码认证方式时,应要求用户必须修改初始密码,并提供密码强度认证规则验证功能,避免用户使用过于简单的密码。②设置密码有效期,用户使用超过有效期的密码不能登录系统。③设置账户锁定阈值时间,用户多次登录错误时,自动锁定该账户,管理员有权限解除账户锁定。④系统采用用户名/密码认证方式时,管理员有权限重置密码。

　　(5)电子病历中的电子签名需要第三方认证吗?根据《中华人民共和国电子签名法》第十六条的规定,电子签名需要第三方认证的,由依法设立的电子认证服务提供者提供认证服务。到目前为止,卫生健康行政部门没有特别要求电子病历中的电子签名必须通过第三方认证,所以,未做第三方认证的电子病历的电子签名仍可成为可靠的电子签名,但医疗机构应当对此予以确认,并对所有以用户名/密码认证方式作为电子签名的医疗文书承担法律责任。

　　10.患者的知情告知同意书等相关资料是否可以直接无纸化,而取消纸质版本?

　　答:根据《电子病历应用管理规范(试行)》(国卫办医发(2017)8号)第十八条的规定,医疗机构因存档等需要可以将电子病历打印后与非电子化的资料合并形成病案保存。具备条件的医疗机构可以对知情同意书、植入材料条形码等非电子化的资料进行数字化采集后纳入电子病历系统管理,原件另行妥善保存。一些信息化程度比较高的医疗机构,也可直接对知情同意书等采用无纸化记录,但应符合相关法律法规的要求,如数据证书的认证方式,或有患者或患方代理人指纹等身体特征信息的保留以确认是患方的真实行为。

　　转载自：国家卫健委医政医管局编写的《医疗质量安全核心制度要点释义》

　　【某院细则】

　　1. 病历书写

　　1.1 病历书写的总体要求如下：

　　1.1.1临床医务人员必须严格执行《病历书写基本规范》，客观、真实、准确、及时、完整、规范地书写病历，重点突出，逻辑性强，文字工整，字迹清晰，标点正确。书写过程出现错字时，应用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。书写完成后签医师全名。

　　1.1.2病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水(整份病历应尽量保持同一颜色，需要复写、修改的除外)。

　　1.1.3上级医务人员有审查和修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时应注明修改日期，修改人员姓名，并保持原记录清楚可辨。

　　1.1.4病历书写应使用中文和医学术语(部分可用外文缩写)。尚无正式译名的外文可用外文原名。药名使用中文书写。

　　1.1.5各项记录必须有完整日期。统一使用公历，按“年、月、日”顺序填写，必要时注明时刻。时刻的书写采用24小时制，急诊和危重症病历，时间精确到分。

　　1.1.6各种症状和体征要用医学术语记录。对患者提及的既往疾病名称应加引号。疾病诊断和手术名称、编码依照《国际疾病分类》(1CD—10)书写。其未列出的我国地方病须使用通用的疾病名称，译名应以《英汉医学词汇》和全国高等医学院校统一教材的名称为准。不得写化学分子式(如NaCL)，不得写不恰当的简称(如支扩、高心等)。诊断名称应确切，要符合疾病命名规定的标准。疾病名称要分清主次，按顺序排列。主要疾病应列于最前，其他诊断列于主要疾病之后。诊断应写疾病全称，应尽可能包括病因、病理和病理生理的诊断。

　　1.1.7计量单位：一律采用中华人民共和国法定计量单位。

　　1.1.8实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况，经分管主任(副主任)医师认定后可书写病历。

　　1.1.9体现尊重患者知情选择权和隐私保护权的各类知情同意告知书，应及时签署，并能充分表达患者本人意愿，患者确无能力表达时，由其亲属或合法监护人表达。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

　　1.2 门急诊病历的书写要求：

　　1.2.1要简明扼要。患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由患者办理病历和就诊卡时自行填写，收费窗口应予核对。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。急诊手术病历、急危重症抢救病历、“三无”患者病历和特殊患者病历，必须及时、详实书写病史、主诉与查体情况。

　　1.2.2每次诊查，均应填写日期，急诊病历时间应精确到小时、分钟。

　　1.2.3请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

　　1.2.4门急诊患者需要住院检查和治疗时，由门急诊医师签写住院通知单，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

　　1.2.5门急诊医师对转诊患者应负责书写转诊病历摘要。

　　1.2.6门急诊手术患者应建立门急诊病历，术前应填写手术知情同意书，手术记录应保存一份在门诊病历中，手术记录和《手术安全核查表》由手术科室存档。

　　1.3住院病历的书写要求：

　　1.3.1住院病案首页的基本要求：凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名；凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”；疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行；病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。

　　1.3.2住院医师应写入院记录，实习医师不得代写入院记录。主治医师应审查修正并签字。住院医师书写入院记录时的诊断为“初步诊断”，主治医师首次查房所确定的诊断为“入院诊断”，包括病名、确诊日期，由住院医师记录，主治医师审核，并签名。

　　1.3.3入院记录于新患者入院后24小时内完成书写；首次病程记录8小时内完成，并进行拟诊分析，提出诊疗措施；抢救急危重症患者，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。出院记录和死亡记录应在患者出院或死亡24小时内完成。危重患者入院记录、抢救记录时间要具体到分钟。入院记录中的“患者一般信息”、“主诉”和“现病史”应经患者或亲属签字认可。

　　1.3.4医疗质量管理委员会负责制定全院统一的住院病历模版（包括页面设置、格式设置、书写格式、表格格式等）。各临床科室根据全院模版规定格式结合本专业的特点制定本科室模版，经医院病案管理委员会审批后执行。禁止随意制作个人模版和自造表格。

　　1.3.5计算机打印病历的书写应符合《病历书写基本规范》，对由文字处理软件编辑、打印的病历文档，禁止使用模版拷贝复制病历记录，病历记录全部内容、格式、时间均以签名后的纸版记录为准，并存档。计算机签名的最后一个字与上行的最后一个格对齐。病历打印后，由医生用黑色签字笔在打印签名前手书签名。

　　1.3.6按制度规定时限完成病历书写,并及时打印，防止因网络故障造成的数据丢失。打印色带或墨盒应及时更换，保证打印清晰。

　　1.3.7入院记录、首次病程记录、出院记录、死亡记录、死亡讨论记录、医疗表格、术后病程记录（需连续记录3天）。病程记录、上级医师查房记录、病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、术前小结等均应连续书写，不留空白。转科患者需连续记录病程时，页码排序应与转科前保持连贯。凡移交患者均需由交班医师书写交班记录入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。各种化验单、检查报告单按顺序粘贴，并标记检查项目名称。各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。

　　1.3.8上级医生查房记录由经治医生书写，查房医生必须检查相关记录是否完整，修改完善后签名。（住院医师书写的抢救记录、死亡记录、出院记录、术前讨论等重要记录，上级医师必须签名。）

　　1.3.9科间会诊记录由会诊医师手工书写记录于会诊单并签名。全院会诊意见及院外会诊意见，由经治医生记录、整理后由上级医生或科主任审阅并签名。

　　1.3.10若入院诊断与出院诊断不符者，应有充分依据并做出出院诊断，并写明年、月、日。所作诊断必须经主治医师或主任(副主任)医师确认并签名。

　　1.3.11患者出院后，应认真整理病历，删除未执行医嘱，保证电子文档和纸质文档的一致性。决定转诊、转科或转院的患者，由经治医师书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

　　2. 病历归档制度

　　2.1 患者出院后，经管医师应及时整理完病历，交科室质控后，7日内送交病案室归档保管。

　　2.2 病案室管理人员回收归档病历时，应与各临床科室认真核对后，双方签字确认。

　　2.3 病历一经归档，不得进行任何形式修改，同时要做好疾病编码与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，并按病历号排列后上架存档。

　　2.4 各病区在收到住院患者的各种检验和检查报告单后，应在24小时内归入病历中。

　　2.6 住院病历按照以下顺序排序：

　　2.6.1体温单（按日期倒排）；

　　2.6.2长、短期医嘱单（按日期倒排）；

　　2.6.3硬卡；

　　2.6.4入院评估表；

　　2.6.5入院记录；

　　2.6.6病程记录：日常病程记录（术前记录、术后记录、抢救记录、死亡记录等，按日期正排）、首程；

　　2.6.7产前记录（产程观察待产记录、产程进展图、缩宫素点滴记录）；

　　2.6.8手术安全三方核查记录；

　　2.6.9手术风险评估表；

　　2.6.10手术记录（各种手术）；

　　2.6.11麻醉术前访视记录；

　　2.6.12麻醉记录；

　　2.6.13麻醉术后访视记录；

　　2.6.14手术清点记录；

　　2.6.15治疗记录（阴道检查记录、阴道助产记录、分娩记录、新生儿出生时记录、新生儿出生后记录、新生儿复苏记录）；

　　2.6.16产后记录；

　　2.6.17会诊记录；

　　2.6.18各种讨论记录（疑难病例讨论记录、术前讨论记录、死亡病例讨论记录）；

　　2.6.19特殊治疗记录单（如血液病治疗记录、糖尿病治疗记录等，按日期倒排）

　　2.6.20护理记录（一般护理记录、病重（病危）护理记录、特殊护理记录）；

　　2.6.21特殊检查报告单（X线报告、超声报告、病理报告等，依次分类，按日期倒排）；

　　2.6.22专科检查单（视野、听力检查等，按日期倒排）；

　　2.6.23特殊化验报告单；

　　2.6.24常规化验报告单（住院检查、门诊检查、外院检查，按日期倒排）；

　　2.6.25病危（重）通知书

　　2.6.26各种特殊检查治疗知情同意书（输血治疗知情同意书、手术同意书、医患协议等，按日期倒排）；

　　2.6.27住院病案首页及入院通知单；

　　2.6.28实习生病历；

　　2.6.29门诊病历

　　2.7病案装订顺序：

　　2.7.1住院病案首页及入院通知单；

　　2.7.2出院小结、死亡记录、死亡病例讨论记录；

　　2.7.3硬卡；

　　2.7.4入院评估表；

　　2.7.5入院记录；

　　2.7.6病程记录：日常病程记录（术前记录、术后记录、抢救记录、死亡记录等，按日期正排）、首程；

　　2.7.7产前记录（产程观察待产记录、产程进展图、缩宫素点滴记录）；

　　2.7.8手术安全三方核查记录；

　　2.7.9手术风险评估表；

　　2.7.10手术记录（各种手术）；

　　2.7.11麻醉术前访视记录；

　　2.7.12麻醉记录；

　　2.7.13麻醉术后访视记录；

　　2.7.14手术清点记录；

　　2.7.15治疗记录（阴道检查记录、阴道助产记录、分娩记录、新生儿出生时记录、新生儿出生后记录、新生儿复苏记录）；

　　2.716产后记录；

　　2.717会诊记录；

　　2.7.18各种讨论记录（疑难病例讨论记录、术前讨论记录、死亡病例讨论记录）；

　　2.7.19特殊治疗记录单（如血液病治疗记录、糖尿病治疗记录等，按日期正排）

　　2.7.20护理记录（一般护理记录、病重（病危）护理记录、特殊护理记录）；

　　2.7.21特殊检查报告单（X线报告、超声报告、病理报告等，依次分类，按日期倒排）；

　　2.7.22专科检查单（视野、听力检查等，按日期正排）；

　　2.7.23特殊化验报告单；

　　2.7.24常规化验报告单（住院检查、门诊检查、外院检查，按日期正排）；

　　2.7.25长、短期医嘱单（按日期正排）；

　　2.7.26体温单（按日期正排）；

　　2.7.27病危（重）通知书

　　2.7.28各种特殊检查治疗知情同意书（输血治疗知情同意书、手术同意书、医患协议等，按日期正排）；

　　2.7.29尸体解剖报告单；

　　2.7.30死亡患者的门诊病历

　　3.病历保存制度

　　3.1患者住院期间，运行病历由科室（病区）负责妥善保管。

　　3.2患者离院，病历由经治医师完成后，较上级医师审签，经科主任或质控医师审签后交病案室录入归档保存，保存期限不少于30年。

　　3.3病案室按档案管理规定妥善保管病历，并做好防盗、防火、防虫蛀及防潮工作，确保病历安全无恙。

　　3.4病案室对归档病案进行相关信息录入，按病历号顺序上架保存。

　　3.5门诊病历由患者自己保管，留观观察病历、急诊手术病历按住院病历保管。

　　3.6严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病历。

　　4.病历查阅与复制

　　根据《侵权责任法》、《医疗纠纷预防与处理条例》等法律法规的有关规定执行。

　　5.病历封存与启封

　　5.1发生医疗纠纷后患方要求封存病历时，应当在医务科、当事科室医务人员与患者或者其代理人在场的情况下，对病历进行复制确认后签封复印件。如属运行病历的，封存已完成部分的复印件，原件继续运行。由病案室负责封存病历的保管。

　　5.2医院申请封存病历时，应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存。但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医院应告知患者或其代理人，并嘱其签字，患者拒绝签字的，由相关科室和医务科代表双签字确认，有重大医疗纠纷苗头或涉及特殊患者的病历，可请本院律师到场签封后，对病历进行复制后封存。

　　5.3纠纷处理结束或封存期届满的，由医务科电话通知患方开启封存病历，在签封各方在场的情况下实施，患方拒绝到场的，由医方做销毁处理。

　　6.病历质量评价与管理制度

　　6.1病历质量管理与持续改进是医疗质量与安全管理的重要内容，医疗质量管理委员会定期予以检查并反馈。

　　6.2病历质量管理按三级审查制执行，即：①上级医师（治疗组长）负责审查一线临床医师书写的出院病历；②科室主任或其指定的科内高年资医师负责逐份审查出科病历并定级；③质控科负责抽审归档病历，写出分析评价报告，每月全院书面通报一次。

　　（四）督查与处理

　　质控科每日监测各临床科室病案首页完整率、准确率。

　　重点监测病案首页三级医院绩效考核相关项目：手术级别是否填写错误；手术并发症是否填写错误；主诊断与主操作是否相符；主操作顺序是否写错；手术切口类别是否填写错误等。

　　医疗质量管理委员会将定期或不定期监督本制度执行情况，并将督查结果与科室及个人的绩效考核、评先评优、职称评聘等相挂钩。

　　来源：福建省妇幼保健院