医改进入新时代，公立医院“国考”公益性回归大势所趋，医保DRG/DIP支付制度改革倒逼，赋能医院高质量发展，医院加强精益运营管理过“紧日子”势在必行。

　　1、医院为何要“过紧日子”

　　（1）医院财务状况需要“过紧日子”

　　2020年度绩效国考通报，三级公立医院全国20个省份医疗盈余为负，占比62.5%，较2019年增加56.25个百分点；753家三级公立医院医疗盈余为负，占比43.5%，较2019年增加25.89个百分点。全国三级公立医院医疗盈余率为-0.6%，较2019年下降3.6个百分点。全国二级公立医院医疗盈余率平均为-0.66%，较2019年下降2.73个百分点。约四成医院出现亏损情况，亏损医院的比例较2019年增加16.75个百分点。

　　（2）政策推动要求“过紧日子”

　　2022年4月29日，国家卫健委财务司《关于在全国范围内持续开展“公立医疗机构经济管理年”活动的通知》（国卫财务函[2022]72号）提出，四大重点任务及内容第三项，进一步防范公立医院经济运行风险。强化风险意识，树立底线思维，聚焦重点领域、关键环节，进行风险识别和评估，明确措施，精准防控，健全机制，保障公立医院健康可持续运行。

　　2020年6月28日，国家卫健委财务司下发《关于开展“公立医疗机构经济管理年”活动的通知》（国卫财务函〔2020〕262号）强调，推动公立医疗机构加快补齐内部管理短板和弱项，推进高质量发展，促进发展模式由规模扩张型向质量效益型转变、管理模式从粗放式向精细化转变，提出，牢固树立“过紧日子”理念，将日常业务管理与严控一般性支出、节约资源成本同部署、同落实、同监管、同评价，确保全员参与、全流程管控。相继发布《关于加强公立医院运营管理的指导意见》（国卫财务发〔2020〕27号）、《关于印发公立医院全面预算管理制度实施办法的通知》（国卫财务发〔2020〕30号）、《关于印发公立医院内部控制管理办法的通知》（国卫财务发〔2020〕31号）一系列文件。

　　《关于印发卫生健康领域全面实施预算绩效管理实施方案的通知》（国卫财务发〔2021〕14号）明确提出，到2022年底，全国各级卫生健康、中医药行政部门、医疗卫生机构基本建成全方位、全过程、全覆盖的预算绩效管理体系，切实做到“花钱必问效、无效必问责”，提升预算管理水平和政策实施效果。

　　2、医院“差钱”原因何在？

　　（1）宏观因素影响

　　很多人认为医院是非常赚钱的，为什么产生医院应该“不差钱”的感觉，结果缺失许多医院“亏钱”。其实医院看似赚钱，但是医院的支出也是非常大的， 国家还要财政补助医院，才能维持医院的正常运转。特别是随着药品和耗材零加成推行，医院原来的三个收入渠道变成了两个，暨“医疗收入和财政补助收入”，如果政府财政补助不到位，医院经济缺口就会加大，导致医院亏损面扩大。主要包括5个方面：

　　一是，财政补助增幅下降影响医院收入。疫情的影响和冲击，各地财政资金也相对紧张，财政部门对医院补助增幅出现下降，本来占比就很少的财政补助不足以弥补医院政策性亏损，仍需要医院“自救”。

　　二是，医保DRGDIP支付制度改革影响医院经济收入。中共中央国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》明确，大力推进大数据应用，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊特殊慢性病按人头付费。随着DRG全国30个试点城市，DIP全国71个试点城市全面铺开，按照项目后付费范围逐步减少，DRGDIP预付费为主的医保付费制度改革成为主流，让医院医保收入增幅遇到“天花板”。

　　三是，医保监管力度加大影响医院经济收入。中共中央国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》强调，医疗保障基金是人民群众的“保命钱”，必须始终把维护基金安全作为首要任务。要织密扎牢医保基金监管的制度笼子，着力推进监管体制改革，建立健全医疗保障信用管理体系，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。医院不规范收入增收受阻。

　　四是，防控成本推动医院支付增加。新冠疫情的影响和冲击，导致医院就诊患者量和医院收入不确定性，由于疫情防控的艰巨性，医院需要持续加强疫情及感控的防控，防控人财物成本依然是医院较大的成本驱动。

　　五是，医疗服务价格调整缓慢影响医院收入。药品零加成的全面推行，耗材零加成的全面实施，“腾笼换鸟”进展迟缓，医疗服务价格较低，不能体现医务人员的服务价值，受当前经济大环境及医保基金有限性影响，大幅度提升医疗服务价格阻力重重。

　　（2）微观因素影响

　　为什么人们感觉看病贵，而医院仍处于亏损状态？医院的支出都用到了哪里？简单分析一下医院微观因素的影响。

　　一是，人力成本驱动加大医院支出压力。随着“同工同酬”，医院人力成本增加，还有药品耗材集采的全面推行，医务人员的灰色补偿收入被切断，对正向收入期望值提升，人才的竞争导致人力成本刚性支出上升，对医院的经济带来较大的压力。

　　二是，就医条件改善。许多医院为了改善就医环境，改扩建及装潢，楼房越盖越高，电梯越来越多，空调越来越多，许多医院举债投资，增加了资金需求。医教研活动投入增加。竞争的压力，促使医院争相购买“高精尖”医疗设备，医技常规需要更新换代的医疗设备，拥有这些诊疗设备，也需要定期检查，维修或更换，而这些医疗器械的价格都不便宜，花费重金是不可避免。医院处了正常的医疗业务活动，还要开展科教研活动，提高医生的治疗水平，提升医院的知名度，以及绩效国考的中排名，科教研投入也需要许多资金。

　　三是，医院管理粗放。医院粗放式规模扩张管理增收驱动发展模式，面对外部环境变化，增收遇到天花板时候，医院支出惯性运行导致入不敷支，特别是医院支出管理中存在的“跑冒滴漏”现象，导致医院资金紧张。

　　四是，规范医疗服务行为。国家八部门发布《关于印发进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的指导意见的通知》（国卫医发〔2020〕29号）强调，进一步规范医疗行为，促进合理检查，提高医疗资源利用效率，降低医疗费用，改善人民群众就医体验。随着医技检查的互认，医院依赖“以检查补医”的收入渠道收窄，增收受阻。

　　五是，患者就医流向变化。受疫情的影响和冲击，互联网医疗依据突起，加之国家强基层，医共体发展较快，分级诊疗在逐步发挥总用，患者就医流向发生变化，门诊患者的下降导致门诊收入下降，进而影响了住院患者的增加，住院收入也出现下降。住院患者由于多种因素叠加，床位使用率在逐步下降，导致床位相对过剩现象显现。

　　3、医院如何“过紧日子”？

　　一系列政策、管理办法的出台，已经明确传达出，公立医院当下以及今后很长一段时间要与国家一起过“紧日子”。针对“当前公立医院经济运行压力逐渐加大”，既需要党和政府的高度关注和政策支持，更需要医院“开源与挖潜”并重，公立医院要以全面预算管理和业务流程管理为核心，以全成本管理和绩效管理为工具，加强医院精细管理积极“自救”，“增量、提质、降本、增效”，防范医院经济危机带来的风险，才能过上“好日子”。

　　一是，财政开源。公立医院“公益性”使然，各级政府作为公立医院“公益性”主体，善尽投资义务是义不容辞的责任，最佳的方式就是财政“开源”，增加对医院的财政补助，关键影响同样冲击地方财政，国库也缺“米”，面对庞大的公立医院体系，适度的“输血”可能有机遇，“兜底”可能有些不现实。

　　二是，精准增量。结合医院功能定位，以学科发展为导向，从门诊精准增量，通过互联网拓展增量，通过医共（联）体增量，增量是基础，没有适宜的患者群，没有适宜的病床使用率，必然导致医疗资源配置的浪费。

　　三是，特需服务。医院面临经济压力，卫生经济规律告诉我们，现金为王，才能保持医院的正常运转和发展可持续。以人民健康为中心，扩大特需医疗服务，通过“侧支循环”弥补，缓解现金流压力。

　　四是，提高DRG/DIP医保补偿率。DRG/DIP支付方式改革，如何提高DRG/DIP医保补偿率，成为医院最关注的事情，补偿率越高，医院获得的现金流就好，补偿率越低，医院获得的现金流不好。在提高接诊DRG/DIP数量的同时，更要关注病种结构调整，选择高权重/分值的病种，提高医疗服务能力，实现提质增效。

　　五是，控费降耗。DRG/DIP支付制度改革，倒逼医院加强控费管理，结余医保使用率，提高医保补偿率，重点关注药品和耗材控费管理。参考誉方医管DRG/DIP病种成本核算“五步算”，核算药材费用、药耗成本、直接成本、医疗业务成本、医疗全成本，满足医师、主任、管理部门、主管部门的管理需求。分析病种成本可优化的途径和措施，采取循证回归分析法和区域标杆比较法，推进临床路径的开展。

　　六是，限薪降本。人员经费是医院的最大成本，在医院收入高速增长时期，人员成本也逐步攀高，在医院收入遇到天花板瓶颈的时候，人力成本过高加速了医院财务危机，限薪成为医院迫不得已的选择，合理调整医务人人员的期望值，精简非业务人员成为大势所驱，没有“钱”医院很难正常运转。

　　七是，预算管控。精打细算过紧日子，调整年度预算，压缩非重点预算，加强预算支出的成本管控，推进预算绩效一体化，提高资金使用效率和效益。

　　八是，精益分析。构建医院精益分析体系，涵盖收入结构分析、门诊和住院敏感系数分析等。围绕DRG/DIP付费，开展入组率分析、预收入确认分析、权重/分值费用偏离度分析、医保使用率和结算补偿率分析、盈亏分析、病种结构调整分析等。

　　九是，绩效考核。医改新时代，对医院惯性运转的粗放式增收驱动提出很大挑战，如何面对新形势，快速的转变观念，提高应对能力，发挥绩效国考评价“指挥棒”的作用，顺应DRG/DIP付费改革，开展“院、科、组、主诊医师”绩效考核与评价。

　　十是，学科建设。围绕“临床价值、经济价值、社会价值和患者价值”，构建DRG/DIP精益评价模型，开展波士顿“四象限”分析，为病种结构调整提供参数，加大战略病种、优势病种的激励，降低弱势病种的激励，促进学科建设，推进医院高质量可持续发展。

　　总之， 医改新时代，对医院管理带来的是巨变，不仅需要组织流程再造，业务流程再造，更需要的是知识能力提升，信息化建设步伐加快，医院才能顺应变革新时代。

　　来源：秦永方医疗卫生财务会计经济研究