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项目付费到DRG/DIP付费为何倒逼医院绩效升级

22年12月03日 阅读:4418 来源: 秦永方原创 IP属地:广东省

  摘要:项目付费下,医院采取“粗放式规模发展”运营绩效管理模式;DRG/DIP付费下,基于“病组/种”预付费模式,引领医院“精细化内涵高质量发展”运营管理模式,“控费降本提质增效”成本医院精益运营管理之道。


  关键词:项目付费 DRG/DIP 医院 精益运营 绩效管理


  按照项目“后付费”模式下,医保部门实行医保总额预算管理,把医保基金预算“分给各家医院”,再通过“次均住院费用”等考核,各家医院只要不超过各自的医保预算“蛋糕”就可以获得医保支付,此种付费模式下,医院运营绩效管理以“粗放式发展模式”为导向。按照DRG/DIP“预付费”模式下,医保部门实行区域预算总额管理,不在明确各家医院的医保总额预算,是通过对出院病种权重/分值标化处理,参考区域总额预算测算费率/点值,结合各家医院的DRG/DIP总权重/总分值及机构系数,给医院支付结算,此种付费模式下,医院运营绩效管理,必须向“精益化内涵高质量发展”模式转型。


  一、项目“后付费”模式分析


  (一) 项目“后付费”医保支付模式分析


  1、区域住院医保总额预算管理


  域内住院医保总额预算=∑域内各家医疗机构住院医保总预算+∑外地就医住院预算+预留住院医保风险金预算


  域内各家医疗机构住院医保总预算=域内上年住院医保基金预算(1±@%)


  域内各家医疗机构住院医保结算费用=∑所有医保住院患者总实际医疗费用(药品费用+收费耗材费用+医技检查费用+医疗服务项目费用)-∑所有医保住院患者自付(自费+自付)


  通过次均住院费用等指标绩效考核,与各家医保总额预算比较作为医保支付结算的依据,对于超过单体医院住院医保总额预算的,有的医保部门采取比例分担,有的医保部门不分担医院长期挂账等。


  2、单体医疗机构的博弈


  项目付费模式下,由于医保部门支付的主要参考依据,是各家医院历史实际住院医保的费用和次均费用水平考核,支付模式也是“粗放式”,医院在此模式下,管理主要也是基于“多买设备、多做项目、多看病、多收入”的导向,没有设备不做项目医保就不买单,更加担心下年的医保预算总额会缩小,都会尽可能的超过住院医保预算总额。


  (二)项目“后付费”下医院运营绩效管理模式


  1、收支结余(成本核算)提成模式


  收支结余(成本核算)提成绩效公式=(医疗项目收入-成本费用)×绩效提取比例


  从公式可以看出,一般情况下提取比例是医院统一制定,科室与医生要获得较好的绩效工资,对收入的驱动力作用越大,提取比例越大对科室增收激励作用越大。


  2、项目点值模式


  医疗项目点值(RBRVS)计算绩效公式=∑医疗项目数量×项目点值-成本费用


  从公式可以看出,项目点值模式,纠偏了部分医疗项目价值不能体现,规避了与收入挂钩的政策风险,其激励的实质依然是多做项目才能多收入。


  (三)项目“后付费”医生绩效分析


  看同样的病,按照项目后付费和现有绩效核算模式,不同医生由于收费水平不同,得到的绩效就不同。


  假如看同样的病种,三个医生由于项目多少不同,绩效差异情况


微信截图_20221203211348.png


  从此可以看出,与现有按项目后付费相适应,医院绩效方案激励导向多做项目多收入倾斜。


  二、DRG/DIP“预付费”模式分析


  (一)DRG/DIP“预付费”医保支付方式分析


  1、DRG/DIP区域预算总额管理


  DRG/DIP付费,是在总额预算机制下,根据年度医保支付总额、医保支付比例及各 医疗机构病例的总权重/分值计算费率/点值。医保部门基于分权重/分值形成支付标准,对医疗机构每一病例实现标准化支付,不再以医疗服务项目费用支付,不再细化明确各医疗机构的总额控制指标。


  2、DRG/DIP医院博弈


  从项目付费的“分蛋糕”,到现在的按照DRG/DIP付费“抢蛋糕”,导入的是“内部人竞争控制原理”,把各家医院都变成竞争的主体。在总额预算一定的情况下,外转的患者越多,域内的总额预算就越少,外转的患者越少,能留在域内,域内的医保预算就越多,域内医疗机构与域外的医疗机构成为竞争关系。在域内总额预算一定的条件下,单体医院提供的服务多获得的医保额度就多,自然影响到其他医院的医保预算支付额度,域内的医疗机构也就成为相互竞争的对手。


  (二)DRG/DIP“预付费”医院运营绩效管理模式“变革升级”


  1、有效权重/分值激励


  DRG/DIP权重/分值中包括药品和耗材权重/分值,因此,在医院精益绩效管理中,需要核算分析医疗和医技有效权重/分值,有效权重/分值,才能为医院带来有效的收入。所以,医院绩效要对不合理的药品和耗材权重/分值考核,实行“绩效置换”,加大医疗和医技有效权重/分值倾斜激励。


  2、RW权重区间激励


  RW是DRG/DIP付费的基础,由于对于低倍率和高倍率的病种付费不一样,因此,绩效要加大高权重的绩效激励,采取按照RW区间不同绩效激励也不同。


  3、结余贡献激励


  核算DRG/DIP成本与结余贡献,按照结余贡献度和结余贡献率区间,采取精准的激励措施,引导医务人员“开源控费降本提质增效”。


  (三)DRG/DIP“预付费”医生绩效导向分析


  在DRG/DIP付费模式下,相同病种次均费用2万元与1.5万元医生绩效评价(举例说明),按照DRG/DIP该病种医保结算1.7万元(含患者自费)。


  1、次均费用2万元甲医生绩效评价


  次均费用2万元甲医生绩效工资=医疗收入2万元-医疗成本1.5万元-医保结算差额3000元=2000元×20%=400元


  对医院经济贡献为=2万元-1.5万元-3000元-400元=1600元


  患者自费水平评价=2万元×25%=5000元


  2、次均费用1.5万元乙医生绩效评价


  次均费用1.5万元乙医生绩效工资=医疗收入1.5万元-医疗成本1.2万元+医保结算差额2000元=5000元×20%=1000元


  对医院经济贡献为=1.5万元-1.2万元-+2000元-1000元=4000元


  患者自费水平评价=1.5万元×25%=3750元


  3、如何评价医生绩效?


  与按照项目付费不同,对医院的绩效评价会出现较大的相悖。


  三、DRG/DIP“预付费”下医院精益运营绩效管理配套改革


  (一)开源增收


  DRG/DIP基于“内部人竞争控制”机理,“开源”是硬道理,在区域现有的住院医保预算的“基金池”中,医院如何提高医院的服务能力,留住域外就医患者,是提高域内医保基金池的关键。各家医院如何获得较多的份额,是医院首先要考虑的。


  (二)控费降本


  与按照项目“后付费”不同而语,DRG/DIP与做项目多少没有多大关键,是按照病案首页的诊断及操作方式不同的分组作为付费方式,DRG/DIP权重/分值是基于区域平均费用的标化,视同给每个DRG/DIP设定了最高支付额,医院多做项目超过了支付额,医院就要付出的成本大所得收益差,医院合作做项目节省了费用,医院成本付出少收益大,而且患者自付水平低,医院竞争力强。所以,顺应DRG/DIP付费需要医院,从激励多做项目“收入成长”,向合理做项目“控费”转型。


  在DRG/DIP付费水平一定的情况下,既要在保证医疗质量安全的前提下,医院要加强DRG/DIP成本核算工作,开展DRG/DIP结余贡献分析,寻求降低成本的途径和措施,通过降低各项成本消耗,获得较好的收益。


  (三)提质增效


  DRG/DIP是基于“价值买单”,高风险的病种权重/分值高,因此医院开展多维度分析,通过经济价值与临床价值(CMI)、社会价值、品牌价值和患者价值综合分析,确定医院及科室战略病种、优势病种、适宜病种和劣势病种,绩效实行精准激励,促进病种结构调整和学科建设能力提升,顺应DRG/DIP付费医改新时代。


  DRG/DIP付费新时代,通过精益管理,推动医院从“增收”转向“增效”,提高员工的积极性,提升员工的待遇,实现医院的高质量可持续发展。


  总之,随着DRG/DIP三年行动计划的落地推行,对医院必将带来重大的影响和冲击,特别是对医院精益运营绩效管理“挑战无比”,倒逼医院需要与时俱进,对现有的运营绩效管理模式“变革升级”,谁改谁受益,早改早受益,待到几年后都顺应了DRG/DIP支付,“红利”也就消失。


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简介
秦永方,男,64年生,高级会计师,高级国际财务管理师,上海交大安泰管理学院医院管理EMHA,从事医疗财务工作35年,出版著作8本,发表论文60余篇。研究方向:医院绩效管理、成本核算、内部控制、预算管理、从事培训与咨询。
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