就在全社会淹没在奥密克戎的第一波冲击之中的时候，2022年12月19日，国家卫健委办公厅发出了新版《医疗机构手术分级管理办法》（以下简称《办法》）。我们将其称之为一场“静悄悄的革命”也不为过，它让我国的外科手术分级管理，进入了一个全新时代。

　　做出这一调整的官方解读是：既往与医疗机构级别挂钩的手术分级分类管理模式，已不适应新时期医疗机构高质量发展的要求。为此，国家卫健委宣布：2012年8月的《医疗机构手术分级管理办法（试行）》中的“手术分级及授权管理”规定作废，新的《办法》从颁布之日起生效，也就是说2022年12月6日及以后，适用新《办法》。

　　01、新《办法》的最大亮点

　　《办法》最大的亮点是今后的手术分级管理，由医疗机构自己决定；医疗机构要建立手术授权制度，且手术授权不再与医院等级和医生职称挂钩；授权原则是根据手术级别、专业特点、术者专业技术岗位、手术技术临床应用能力及培训情况，综合评估后授权。这是手术分级制度的重大转向。

　　其次，在突出强调医疗机构在手术分级管理中的主体责任外，也强调了医疗机构主要负责人是机构手术分级管理的第一责任人，科室负责人是本科室手术分级管理的第一责任人，将医疗机构和各个科室的主要负责人置于比以往更加重要的位置。这也许是医生责任制或者医疗责任制的具体落地。当然，这些责权的重新划分，目前应该主要是针对公立医院而言的。从立法思路上分析，越来越强调具体个人的责任了；现阶段在手术分级管理上，体现的是机构责任与个人责任并重。前提是基于对医疗机构主要负责人的信任。

　　当然，《办法》为社会办医和基层医疗发展提供了更多发展机遇，同时也向医疗安全管理提出新的挑战。《办法》对手术分级管理的制度体系建设与执行做了十分严格的规定，光相应的制度，就有13个之多。可以预见的是，虽然权力下放了，但是责任划分得如此明确，相信医疗机构应该不会胡来，只能比从前更加谨慎。

　　最后，《办法》强化了卫生行政部门的监管职能，要加强对辖区内医疗机构手术分级管理的日常监测与定期评估，随时纠正手术分级管理中的混乱情况，并将其与医疗机构校验、医院评审评价、个人绩效考核相结合。这同时意味着监管部门对医疗机构的手术管理从事前监督大幅度转向事后监督，这符合国际医疗监管发展的潮流。

　　02、新《办法》与医美手术分级管理的关系

　　《办法》第二条规定：本办法适用于各级各类医疗机构手术分级管理工作。

　　从这一条可以看出，医美行业也在调整范围之内。但是2009年颁布的《医疗美容项目分级管理目录》并没有被宣布废止，意味着这个《目录》目前还是生效状态。为此，我们专门请教了监管部门负责人，被告知法规调整需要等待进一步的细则，目前依旧按照原有条文执行。新法规虽然提供了新依据，但是依然建议各地等待实施细则落地后再调整。从法学理论上看，《办法》和《目录》都是卫健委（卫生部）办公厅所颁布，是同一部门颁布的部门规章，两者虽然存在大医疗行业和医疗子行业的差异，但是具体如何实施，依旧需要等待法规颁布部门的细则和解释。眼下，新《办法》与医美行业关系不大。

　　2009年的《目录》颁布实施前后，行业为之争论了很久。将高级别手术，尤其是四级手术列为某种特权，曾引起较大争议。至今，医美行业申办三级医院的动力主要是为了开展高级别手术。很多职业打假人充当了义务合规审查员的角色，经常向监管部门举报某某机构、某某医生违规开展越级手术。这些现实情况，都是2009年版《目录》的直接后果。

　　从《办法》颁布的同时并没有废止《医疗美容项目分级管理目录》这一做法可以看出，为消费医疗单独立法立规的思路逐渐清晰，行业立法与监管部门对医美行业并不十分放心，所以并没有承认医美机构，特别是民营医美机构有能力进行自主的手术分级管理，恐怕还是要由政府的行业监管部门出台具体的实施细则，包括评定标准、备案流程、动态调整、事中事后监管等等。

　　可以预见的是，医美机构将要承担落实手术基本硬件条件的责任，在此基础上，再看医生个人的综合实力，符合标准的，在主管部门备案后，开展相应级别的美容外科手术。但是责任的承担，将落在医疗机构的主要负责人头上；民营机构一般结构精简，科室负责人通常也就是术者本人，所以，医生责任制等于是要落地实施了。以往医生只管做手术，责任完全由机构承担的问题，有望得到解决，这将是民营医疗的一大进步。

　　国内医疗机构的名称大多带有分级诊疗的印记，比如医疗美容诊所、医疗美容门诊部、医疗美容医院就对应着一级、二级、三级手术资质，而四级手术则是公立医院和少数大型民营医院的“特权”。同比之下，国外对医疗机构名称与手术能力和诊疗水平并没有对应关系，比如Mayo Clinic，虽然一直被称为“梅奥诊所”，但是并不影响其在国际医疗行业的重要地位，诊所也不是手术能力的象征和暗示。

　　至于由谁来为广大中小型民营医美机构承担手术级别认定以及相应的医生评定与管理呢？前文说过，将权力下放的前提是基于对医疗机构负责人的信任，但是民营医疗的主要负责人是否能够得到信任？或者说以投资盈利为目的的非医疗背景的老板能否被信任？抑或是将要出台相关规定，民营医疗的主要责任人必须有医疗背景？如果不能被信任，那么有可能还是政府的某个监管部门来担当这个手术分级认定的角色，也可能是行业协会。目前来看，完全交给医疗机构自己去处理的可能性不大，这一点恐怕仍然继续执行双重标准，民营医疗机构不太可能和公立医院相提并论。不过，我们依旧可以期待医美业被同等对待，也能获得足够的自主权限。

　　03、各省市的分级管理制度该如何适配

　　我国在以往的医美手术分级管理上，呈现各省市都有不同规定与做法的特点，新的《办法》出台之后，是否各地的政策解读不一致，实施细则不同，还要拭目以待。

　　2022年第一季度，深圳医美专家联名上书广东卫健委，反对深圳市的手术分级方案。那时候全国多省市区监管部门都在积极调整医疗美容手术和治疗的分级管理制度。当时，从各省的手术分级标准看，分成三种情况：对医美行业最为友好的是上海版，提高了一级手术的数量，并列出14种不必分级管理的手术与治疗，包括了大部分注射、光电、水光等常见治疗和术式；湖南、湖北、浙江等大致与2009年的标准保持一致，以湖南为例 ，将激光、注射等项目列入一级，同时对美容皮肤科、美容中医科做了补充和细化；而广东省的新版标准则走向另一个极端，大幅度减少了一级手术数量，仅占全部手术的不到10%，比2009版降低了45%。（这个问题专门写过一篇文章）

　　那时候各省市区的监管策略是细化、再细化，约束、再约束，目的是为了整治医美乱象。新《办法》落地实施，事实上已经剥离了这些分级方案的法理依据，只能靠在2009年《目录》上寻找合理性了。如果2009年版《目录》也随之调整，那么各省市区的适配也必将向新的《办法》靠拢。

　　04、未来的制度走向

　　让我们记住2022年12月6日生效的这个文件。这个新《办法》可能比当年放开医生多点执业的政策有更大的影响力。多点执业可以解放医生的生产力，但是医生还是被医疗机构限制了能力。《办法》事实上将整个诊疗目录的分级制度重新格式化，赋予了有能力的机构和科室负责人更多的诊疗权限。

　　因此，《办法》未来将给医疗美容等消费医疗带来一个向国际化靠拢的机会，打破诊所就是小机构，医院就是大而全的认知，而是逐渐塑造医疗机构的能力与名称无关，只与实际诊疗水平有关。这将对医生品牌和IP有所助益，有助于医生创业和医生集团创业。对于目前处于低迷状态的美容外科来说，更是大大的利好。

　　医疗服务和医疗技术的门槛实际上一直在下降。比如当年的大型心胸外科手术是很多外科医生眼中的“皇冠术式”；后来很多医院里因为介入手术的崛起，心内科反超了心胸外科的诊疗能力，以往需要大开胸的手术只需要介入加支架就搞定了。2002年的时候，介入手术还是一线城市大三甲的“专利”，现在乡镇卫生院都可以大量开展，只不过用了二十年而已。反观当下，医美等消费医疗还在用十几年前的手术分级管理制度，确实应该调整了。

　　新《办法》对医美业目前实施的“主诊医生”制的影响如何，目前尚不得而知。如果能够完全在医美业落地，主诊医生制度事实上也就没用了。目前，通常是只有正高职称的医生可以在有资质的机构从事四级手术，副高职称的医生可做三级手术，这种典型的论资排辈式的制度框架，虽然可以实现相对规范的管理，但实际上不利于医生的成长。在外科手术越来越依赖“指南”和“临床路径”的当代医疗环境下，很多治疗对医生资质的依赖早已大幅度降低。新《办法》是否对主诊医生制度构成实质性的影响，还要看相关部门的解释。但是从大的方向上分析，医美业的主诊医生制度，将面对挑战。

　　05- 总结 -

　　越深刻的变革越会引起争议和反弹。12月上旬，正是全国人民都在忙着迎接奥密克戎的“热潮”，国家卫健委办公厅颁布《办法》并宣布立即实施，有着非常独特的意味，无论是公立医院还是民营医院，机构资质与医生职称相对应的手术级别限制脱钩，放开是大势所趋；而医美领域的相应举措，也会在不久的将来跟进，不会让我们等得太久。

　　无论如何，这是一次医疗行业巨大变化的节点，不仅仅是手术分级制度的转向，同时也是医美等消费医疗发展的转向。初看来是强化了机构和科室的能力，深入看依旧是医生的责任和能力越来越受到重视，这对头部医生和能力强的医生集团创业，是巨大的利好。

　　作者：李滨

　　来源：丽格李滨