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哪些修改病历的行为是合规的?

23年02月04日 阅读:4801 来源: 曾思远转载 IP属地:浙江省

  律师经常在处理医疗纠纷案件的过程中遇到当事人对病历提出异议,他们的观点基本一致:医院修改病历是违法的,属于篡改病历行为,那实际上是这样吗?这显然是不正确的观点,医学文书和所有行业的文书一样,在一定范围内是允许修改的,今天就来谈一下哪些修改病历的行为是合规的。


  一、法律基础。


  1.《病历书写基本规范》。


  第七条 病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。


  第八条 病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。


  2.《电子病历应用管理规范》。


  第十五条 医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成书写、审阅、修改等操作并予以确认后,系统应当显示医务人员姓名及完成时间。


  第十六条 电子病历系统应当设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历,应当由具有本医疗机构执业资格的上级医务人员审阅、修改并予确认。上级医务人员审阅、修改、确认电子病历内容时,电子病历系统应当进行身份识别、保存历次操作痕迹、标记准确的操作时间和操作人信息。


  第十七条 电子病历应当设置归档状态,医疗机构应当按照病历管理相关规定,在患者门(急)诊就诊结束或出院后,适时将电子病历转为归档状态。电子病历归档后原则上不得修改,特殊情况下确需修改的,经医疗机构医务部门批准后进行修改并保留修改痕迹。


  3.法律解读。


  《病历书写基本规范》中关于病历修改的规定,其实是针对手写病历,也即手写病历完成后要修改时,书写病历的医生只能针对错字进行修改,而且必须按规范进行修改,当然上级医师可以对下级医师的病历内容进行修改,一般是用红笔在旁边修改,经注册的本院医师可以对实习医师、试用期医师进行病历内容上的修改。


  《电子病历应用管理规范》则对目前主流病历形式进行了规范,电子病历在确认前,可以进行任何形式的修改(当然是要客观记录诊疗过程),所谓的“确认”,其实就是电子病历记录后进行“提交”操作,提交时记录或修改的医师要签名(一般是电子签名)。电子病历有一个“归档”的名词,归档病历可以理解为具有法律效力的医学文书,所有病历书写、修改病历的人进行了最终的“确认”,也即“提交”,那这个时候不能再进行修改了。当然,任何规定都有特例,归档病历特殊情况下确需修改的,经医疗机构医务部门批准后进行修改并保留修改痕迹。


  二、如何区分合法修改与篡改。


  1.住院过程中发现病历有修改。


  住院过程中患方能发现病历修改,一般是在就诊或住院过程中,“瞄”到了自己或家属的病历,看到了相关内容,但后面再次“瞄”到或复印到病历时,发现内容不一致。那这个时候,病历是修改还是篡改呢?既然是住院过程中的病历有修改,那应当是还没有归档,根据上述法律规定,未归档病历是可以做一定形式的修改,这个操作是合法的。但是,如果被修改的病历不符合客观事实,特别是有意将真实的诊疗过程修改为虚假的,那属于篡改。实践中患方很多情况下无法提供医院篡改病历的证据,起码从病历中是很难找到证据的,一般是有音视频资料证明客观事实与病历记录不一致才得以证明。


  2.病历归档后出现两份不一样的病历。


  这种情况其实不少见,而且很多当事人认为这是抓住了医院伪造病历的铁证,其实不然。实践中,因为各种需要,医院在病历还未归档时给患者提供了病历复印件,但是后面重新复印时病历存在不一样的地方。如果医院在归档后对病历内容做了实质性的修改,那不合法,虽然不一定是篡改(将客观事实改成虚假内容),但因为其操作行为的违法性,患方可以质疑病历的真实性,法院也有理由不认可其真实性;如果医院在归档后对病历形式上做了修改,内容没有实质变化,只能认为操作违规,不能认为是篡改病历;如果医院在归档前对病历内容做了实质性的修改,修改操作合法,至于是否是篡改,还是要看修改内容是否真实,当确实是修改病历记录过程中的瑕疵,不应认为是篡改,当是为了掩盖诊疗过错,或获取某些利益而将客观事实改成虚假内容,那就是篡改,而这两份不一样的病历,是患方所能获得的证明医院篡改病历的最佳证据。


  3.复印的病历与客观诊疗过程不一致。


  这是患方最常见的认为医院有伪造、篡改病历的情形,这也要一分为二看待,毕竟医务人员记录病历,是从专业角度来记录,肯定与患方角度不一样。如果医院关于重要用药、手术等适用症方面的病历记录存在不符合客观事实的地方,如果医院告知患方内容与病历记录不一致,如果将未实施的治疗记录为实施或反过来,等等,这些是典型的伪造、篡改病历行为;如果医院的病历记录虽与客观诊疗过程不一致,但是并没有掩盖过错等不良动机,不一致的地方也无关紧要,一般不要认为是伪造、篡改病历,法院也很难将这种情况认定为伪造病历。这种情况患方要举证,一般也是有音视频资料证明客观事实与病历记录不一致才得以证明。


  三、患方要理性对待医院修改病历的行为。


  修改病历是非常非常普遍的行为,几乎每一份住院病历都会有,而且归档后还对病历进行修改,在各个医院也非常常见,当然也不是因为常见,所以就要放任。林律师认为,不管是合法修改还是非法修改,只有病历内容符合客观事实,不必去逮住不放,维权实践中也不会有什么价值;当病历修改在有意掩盖诊疗过错或获得某些利益,只要证据确凿,可以利用其维护权益,例如向法庭举证、向行政机构举报,如果被采信,可以使医疗损害赔偿最大化。


  来源:医护站


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简介
1967年9月生,医学博士。从事医生行业十余年,现任某民营医院儿科主任医师。