提示：健康界公众号发表《实施DRG/DIP后医院不宜采用「精细化管理」》一文，采访北大纵横管理咨询集团合伙人王宏志。王宏志告诉健康界，DRG/DIP改变了医疗市场的「底层逻辑」，其利益机制和治理机制与农村改革的「联产承包」非常相似，但是目前医院改革的广度和深度都不及农村改革，其结果是，医院增产节约的「动力」大增，但是医生动力不足，「压力」却在增大。但无论如何，不应该再讲「精细化管理」了，「精细化管理」在100年前管理工人就受到批判，更不适合于标准化程度低、知识密集的医疗服务。

　　笔者不认同这个观点，值得商榷和探讨。笔者认为适逢DRG\DIP支付制度改革之际，公立医院高质量发展评价指标发布，更加需要医院加强精益运营管理。

　　没有医院精益管理，就没有医院高质量发展；

　　没有医院精益管理，医疗服务价值就得不到体现；

　　没有医院精益管理，医院“公益性”就很难回归；

　　没有医院精益管理，医院就不会有经济效益；

　　DRG\DIP赋能医院精益管理

　　医院不适应DRG\DIP付费，依然粗放式管理，医院就很难持续；

　　DRG\DIP是医院精益管理的“引擎”和“动力”；

　　DRG\DIP倒逼医院加强精益成本管控；

　　DRG\DIP助推医院提高医疗服务能力；

　　DRG\DIP助力医院精益管理实现“控费降本、提质增效”，减轻患者医疗负担，提高医保基金使用效率。

　　我原来出版《现代医院精细化运营绩效管理实务》一书，随着时间的推移，认为“精细化”改为“精益”较恰当，今年将出版《医院精益运营管理实操指南》，旨在推进医院精益运营管理，助推医院高质量发展。

　　2021年11月26日，国家医疗保障局关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知（以下简称《通知》医保发〔2021〕48号）提出，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。要引导和协调医疗机构重点推进编码管理、信息传输、病案质控、内部运营机制建设等四个方面的协同改革，做到四个到位。《通知》特别强调，“支付方式改革的主要目的，就是要引导医疗机构改变当前粗放式、规模扩张式运营机制，转向更加注重内涵式发展，更加注重内部成本控制，更加注重体现医疗服务技术价值。各统筹地区要充分发挥DRG/DIP支付方式改革付费机制、管理机制、绩效考核评价机制等引导作用，推动医疗机构内部运营管理机制的根本转变，在促进医院精细化管理、高质量发展的同时，提高医保基金使用绩效。”

　　商榷1：简单把DRG/DIP支付改革与农村联产承包制比较不妥

　　王宏志认为，「DRG和DIP的激励约束机制与农村改革的「联产承包」非常相似，「结余留用」与「交够国家的、留足集体的、剩下都是自己的」如出一辙。」

　　商榷：DRG\DIP的激励约束机制，与农村改革的【联产承包】非常相似值得商榷。农村联产承包，是原来生产队模式下“产能有限”，生产队把土地使用权交给家庭经营，提高和调动生产积极性，提高产量，除去上交公粮后获得剩余索取权。DRG\DIP支付方式改革，是基于传统医保按照项目服务为主付费模式的变革，此种模式下推动医院通过多做项目、多检查、多开药也就是“过度医疗”，医院不做项目或节省了就没有医保支付，结果是“产能过剩”，推高看病贵，导致医保基金支付穿底风险大增。DRG\DIP支付方式改革是基于“控费降本、提质增效”，通过对病种成历史本费用回归分析，测算行业平均成本费用作为权重\分值，结合医保总额预算核算费率和点值，作为医院提供服务的支付方式。农村联产成本责任制是基于“产能有限”提升产能的需求改革，属于供给不足的改革，DRG\DIP付费是基于“产能过剩”控制“过度医疗”需求改革，属于供给过剩的改革，简单的把两者作比较是否不妥。

　　商榷2：错误认为DRG\DIP改革没有传导医生

　　王洪志认为，DRG/DIP改革的现状是，在医保对医院环节采用了新机制，但在医院对医生环节依然采用旧机制，DIP的「治理机制」和「分配机制」没有传导至医生，所以目前是医院有了「动力」，可医生只有「压力」。

　　商榷：DRG\DIP支付方式改革，不但是医保对医院采用了支付的新机制，绝大多数医院，无论从【组织管理】、还是【运营机制】、或者【预算成本控制机制】、以及【绩效考核机制】等，都在积极顺应改革，采取新机制，加强精益运营管理，向精益管理要效益。医院【组织变革】方面，例如组织流程再造，整合医保、物价、成本、绩效等部门，成立运营部。【运营机制】变革方面，按照《关于加强公立医院运营管理的指导意见》（国卫财务发〔2020〕27号）要求，大力推动医院核心业务工作与运营管理工作深度融合，将现代管理理念、方法和技术融入运营管理的各个领域、层级和环节，提升运营管理精细化水平；加快补齐内部运营管理短板和弱项，向精细化管理要效益。【预算成本控制机制】方面，按照卫健委《关于印发公立医院全面预算管理制度实施办法的通知》（国卫财务发〔2020〕30号）要求，严格预算管理，强化预算约束，规范公立医院经济运行，提高资金使用和资源利用效率。按照《公立医院成本核算规范》（国卫财务发〔2021〕4号）和财政部《事业单位成本核算具体指引——公立医院》(财会[2021]26号)，发挥成本核算在医疗服务定价、公立医院成本控制和绩效评价中的作用，提升单位内部管理水平和运营效率，推进公立医院高质量发展。在【绩效考核方面】医院积极顺应绩效国考“面子”的同时，加强内部绩效考核机制的改革，适应DRG/DIP支付改革影响到医院现实的“票子”。DRG\DIP支付改革，撬动了医改的最后“一公里”公立医院改革，大部分医院管理体制和机制都在积极的变革，顺应医改新时代。医院通过体制和机制变革，把DRG\DIP支付改革的“压力和动力”都传导到医生，让医生积极参与，分享“控费降本、提质增效”的医保支付改革的红利（结余留用绩效提成等，CMI提高绩效提高等）。

　　商榷3：医院不应该再讲「精细化管理」了更加不妥

　　「应该说，没有一种运营模式是完全符合公立医院现实需要的，更没有一种运营模式适合所有医院。」王宏志对健康界说道，但无论如何，不应该再讲「精细化管理」了，「精细化管理」在100年前管理工人就受到批判，更不适合于标准化程度低、知识密集的医疗服务。

　　商榷：用100年前的理论，评估100年以后的事情，实践出真知，理论也需要与时俱进。医院虽然是知识密集型组织，但是不等于没有标准化，医院等级评审不就是医院评价的标准化？虽然存在患者个体差异，但是许多疾病的临床路径同质化程度非常高，医疗质控都需要有标准，标准化推动医院管理的精细化，只有精细化管理实践，才能推标准化。由于医院是一个复杂的组织，认为没有一种运营模式完全符合公立医院现实需要是不正确的，台湾长庚运营管理模式、华西医院的运营管理模式，国外许多医院的运营管理模式，都是如何产生的。完全用工商管理理论解读医院管理有些牵强。

　　DRG/DIP付费下，更加需要医院加强精细化管理，基于10点需求。第一，DRG/DIP付费促进医院管理转型精细化。DRG/DIP付费制度改革，对医院粗放式、规模化发展模式是较大的冲击，赋能医院“三个转变、三个提高”，推动医院管理理念转型精细化管理。第二，DRG/DIP付费促进医院战略规划的精细化。DRG/DIP付费制度改革，有利推动医院战略管理的调整，结合医改新时代要求，推动公立医院从治疗为中心向健康为中心公益性功能回归，提高医院的核心竞争力和适应环境变化的能力。第三，DRG\DIP付费促进医院加强目标管理精细化。DRG/DIP付费促进医院目标管理体系发生变革，围绕DRG/DIP付费细化目标管理指标体系，各层级将目标层层分解，最终分解为员工明确、具体的工作目标，以调动员工的积极性、协同员工的行为、提高医院的工作效率和综合效益。第四，DRG\DIP付费促进全面预算管理精细化。DRG/DIP付费下是按照DRG/DIP病组（病种）入组数和权重（分值）及机构系数确认收入，与医院医疗收入有结算差额，按照DRG/DIP付费政策要求结算差额不得挂账，所以说，医院收入预算编制今非昔比，需要“业财融合”更加精细到DRG/DIP病组（病种）作为预算编制的依据。第五，促进成本核算与管控精细化。现行粗放式的成本核算明显不能适应医改新要求，DRG/DIP付费颗粒度到病组（病种），促使医院成本核算精细化到病组（病种），精细化核算病组（病种）收入、成本消耗、盈亏，进而按照病组（病种）开展医疗组、医师成本效益分析，通过纵向和横向分析，寻求降低成本耗费的途径和措施。通过病组（病种）成本分析，开展病组（病种）标准成本测算，推动临床路径的推行。第六，DRG\DIP付费促进内部控制精细化。DRG/DIP预付费改革，医院增收遇到“天花板”瓶颈，医院如何堵塞“跑冒滴漏”，加强内部控制的精细化管理成为医院“降本增效”的重要举措。DRG/DIP付费，赋能医院内部控制精细化管理精细化，完善医院内部控制制度，建立灵敏的内部控制风险预警系统，防患于未然效益才能提升。第七 ，DRG\DIP付费促进运营管理精细化。DRG/DIP付费与按照项目付费“截然不同”，对传统的粗放式运营管理模式挑战大增，需要围绕病组（病种）“控费、降本、提质、增效”下真功，实施精细化的运营管理，必须兼顾患者就医安全、患者就医质量、成本效益、患者满意的均衡。精细化的开展的入组数、总权重（分值）、预结算收入、收入结构、结算差额、成本费用、盈亏分析，分析病组（病种）边际贡献、直接贡献、毛贡献、净贡献，对科室开展综平效贡献、设备贡献、五力分析、BSC分析、杜邦分析、敏感系数分析、收支平衡点分析等。第八，DRG\DIP付费促进病种结构调整精细化。DRG/DIP付费，促进医院医疗服务技术能力提升，促使学科建设升级，学科建设升级的标准之一，就是病种结构调整，高技术、高风险、高权重（分值）的病组（病种）占比提高，才能充分体现医院的医疗服务技术价值。因此，DRG/DIP付费，促进医院加快病种结构调整，从追求量效向追求“质效”和“价值医疗”转型。第九，DRG\DIP付费促进绩效管理精细化。DRG/DIP付费，对目前医院绩效方案带来更大的冲击，DRG/DIP权重（分值）法和贡献法两种积分模式，精细化到病组（病种），按照战略病组（病种）、优势病组（病种）、适宜病组（病种）、劣势病组（病种），实行精细化差异精准激励，可以精细化精准激励到医疗组、医师个人，对医院病种结构调整和学科发展有着较大促进作用。第十，DRG\DIP付费促进信息建设精细化。DRG/DIP是基于大数据分析技术，对病种的组合和聚合，面对庞大的数据，传统的信息化难以支撑精细化管理的需求，DRG/DIP分组管理需要精细化，成本核算系统需要拓展延伸精细化到病组（病种），绩效管理系统需要从科室精细化到医疗组和医师，运营管理决策系统需要喜欢到DRG/DIP病组（病种），赋能医院精细化信息系统建设。

　　DRG\DIP医院精益运营管理实践探索之路

　　健康界对王宏志的采访这篇文章，以“判官”批评为主，也没有面对医改新时代出现的新问题，没有大量的医院现实的调查研究支持，更没有提出解决问题的方法和措施，对现在的医改带来很不好的影响。容易引发探索精益管理的医院带来“误解”，不利于DRG\DIP支付制度改革，更不利于医院高质量发展。由于做医院精益运营绩效管理辅导和软件研发工作关系，经常在医院现场，对医院的精益运营管理有深刻的认识，对医院顺应DRG\DIP精益运营管理实践探索总结归纳如下。

　　1、医院管理流程变革--行政管理MDT和业务流程再造

　　为了顺应DRG\DIP付费，医院要进行组织流程变革，成立医院DRG\DIP精益运营管理委员会或领导小组，医院要建立DRG/DIP管理组织，齐抓共管构建行政管理MDT，组织是根本，干部是保证，选择合适的牵头主管领导很关键，配好关键干部，才能取得较好的成绩。扩大医保部门管理权重，不是在传统的组织结构上扩大机构配置，而是整合医保、物价管理、成本核算、绩效考核功能，形成高效的行政管理MDT.建立组织。

　　DRG\DIP付费，医院要从顺应DRG\DIP开展业务流程再造和精益管理，涵盖分组质控管理、权重\分值管理、医生控费提质管理、预算管理、偿付比管理、成本核算管控、盈亏核算、医疗服务价值分析、绩效评价等，明确DRG\DIP业务管理流程和方法。

　　2、DRG/DIP分组管理

　　DRG/DIP来了，医院首先要研究政策，从项目付费转型按照相关疾病组付费，世界各国皆是如此。医院主要需要做好以下三个方面的工作。

　　科室参与，分组对应。医院要调动科室参与的积极性，安排本科室的DRG/DIP病组与区域DRG/DIP组对应，通过对应为学科建设及病种结构调整打下坚实基础。开展覆盖度分析，找差距。医院要分析本院DRG/DIP入组覆盖度及病组集合度，科室要分析本科DRG/DIP入组覆盖度及集合度。

　　3、DRG/DIP分值管理

　　医院开展了DRG/DIP分组管理的下一步，就是分值管理，分值管理的重点，在于细化结构分析，清楚了解医院扣除药耗成本后的医疗分值和医技分值情况。医院主要需要做好以下三个方面的工作。

　　DRG/DIP分值分析。医院和科室再分组分析的基础上，要开展DRG/DIP分值分析，分析病组的分值情况，熟悉每个病组分值的高低，为学科建设及病种结构调整提供参考。

　　第二，DRG/DIP分值结构分析。DRG/DIP分值包括了收费的药品和耗材，只有扣除收费的药品和耗材分值，才是医院得到可以支配的资源。

　　第三， DRG/DIP分值指数分析。为了持续评价分析医院DRG/DIP分值变动情况，医院要构建DRG/DIP分值结构指数分析评价体系。

　　4、DRG/DIP预算管理

　　DRG/DIP精益运营管理的第三步就是预算管理，与项目后付费不同，项目后付费犹如“医生点餐、医保买单”，导致医疗费用浪费严重，DRG/DIP支付制度改革犹如“医保先买单、医生配餐”，所以医院需要了解DRG/DIP预算收入大致多少，才可能如何确保医疗质量安全的前提下，实现竞争的成本管控，获得合理的经济效益。医院主要需要做好以下三点工作。

　　DRG/DIP点值。一般情况下，当地医保部门会公布对于DRG/DIP点值，没有公布的可以通多分值，倒退法测算预估。

　　DRG/DIP预算收入编制。通过对DRG/DIP分值的分析，与费率或点值对应就可以测算出来，DRG/DIP病组的预算收入，注意要参照患者自付率的水平一同测算。

　　DRG/DIP预算收入结构分析。病组的预算收入中含有药品和耗材费用，所以医院要预算DRG/DIP收入结构变化，药耗占比高，医疗占比就会低，因此成本管控需要从预算、控费做起。

　　5、DRG/DIP控费管理

　　DRG/DIP支付方式改革基于预付费，每个病组设置收入的“天花板”，是基于区域平均水平测算的，控费管理成为精益管理的第四关，如果医院DRG/DIP次均费用过高资源消耗过大，提出了严峻的挑战。医院主要需要做好以下三个方面的工作。

　　第一，DRG/DIP医疗费用统计。医院要按照DRG/DIP入组规则，统计DRG/DIP实际次均费用情况。

　　第二，DRG/DIP医保预算对应。DRG/DIP预算收入中，包括医保支付和患者自付两部分，医院DRG/DIP实际次均费用，与预算收入核对，发现医院次均费用的高低，对于次均费用超过预算的，制定控费措施，推进费用临床路径法管理。

　　第三，DRG/DIP控费关口前移医师端。通过誉方医管DRG/DIP精益运营管理平台，医生控费智能小助理，把控费工作关口前移到医生端。

　　6、DRG/DIP结算管理

　　DRG/DIP支付方式改革，医保补偿率的高低，如何提高DRG/DIP医保补偿比，成为医院最关注的事情，补偿率越高，医院获得的现金流就好，补偿比越低，医院获得的现金流不好。医院主要需要做好以下三个方面的工作。

　　第一，价值提质。通过提高接诊DRG/DIP数量的同时，更要关注病种结构调整，选择高分值的病种，提高医疗服务能力，实现提质增效。

　　第二，合理消耗。DRG/DIP医保付费收入遇到天花板，如何控费，降低成本消耗，合理用药和用材，合理检查，规范医疗，降低成本耗费，才能获得较好的补偿。

　　第三，遵章守规。遵守医保制度，规范标准收费，规范医疗服务行为，减少违规罚款，提高医保补偿率。

　　7、DRG/DIP成本核算

　　DRG/DIP开展了收入核算与管理，运营管理之本在“成本”，关键要加强成本核算，算算“本钱”，才可能清楚DRG/DIP对医院的贡献度的高低。医院主要需要做好以下三个方面的工作。

　　第一，病种成本核算“五步算”。参考誉方医管DRG/DIP病种成本核算“五步算”，核算药材费用、药耗成本、直接成本、医疗业务成本、医疗全成本，满足医师、主任、管理部门、主管部门的管理需求。

　　第二，DRG/DIP成本结构分析。把病种成本按照DRG/DIP分组映射对应，核算DRG/DIP成本，与DRG/DIP收入对应。

　　第三，加强成本管控。通过成本核算，清楚了解病种成本结构组成，分析病种成本可优化的途径和措施，采取循证回归分析法和区域标杆比较法，推进临床路径的开展。

　　8、DRG/DIP盈亏分析

　　DRG/DIP基于费用法测算，支付价格不一定合理，因此，医院需要开展DRG/DIP盈亏分析工作，开展“经济贡献度、学科贡献度和患者满意度”三度分析，为运营管理和学科建设提供参数。医院主要需要做好以下三个方面的工作。

　　DRG/DIP盈亏核算。医院可以按照预收入核算盈亏，也可以按照实际医保补偿核算盈亏。

　　第二，DRG/DIP分步核算。医院参照五四模式，参照誉方医管DRG/DIP精益运营管理成本核算”五四模式”盈亏核算“四部法”，核算DRG/DIP结余贡献及贡献率状况，为病种结构调整提供参。

　　第三，患者自付水平和自付率是影响患者满意度的重要因素之一，也是影响医院竞争力的关键。

　　9、DRG/DIP病种结构调整

　　学科建设是医院可持续发展的生命线，因此在DRG/DIP支付制度改革过程中，一定要坚守底线思维，不能为了病种结构调整而调整，要与医院功能定位及学科建设紧密关联。医院主要需要做好以下三个方面的工作。

　　第一，DRG/DIP经济贡献度分析。参照誉方医管DRG/DIP精益运营管理成本核算“五四模式”,盈亏核算“四步法”，核算DRG/DIP边际结余贡献、直接结余贡献、毛结余贡献和净结余贡献，分析结余贡献率状况，为病种结构调整提供参数。DRG/DIP学科贡献度分析。经济贡献度只是一个方面，关键要分析学科贡献度，RW或CMI值情况，更要关注是不是推荐的病种，是不是医院战略病种和优势病种。

　　DRG/DIP病种结构选择。分析经济贡献度和学科贡献度，采取波士顿四象限分析法，选择确定医院战略病种、优势病种、适宜病种和弱势病种。

　　10、DRG/DIP绩效考核评价

　　DRG/DIP支付制度改革，对医院惯性运转的粗放式增收驱动提出很大挑战，如何面对新形势，快速的转变观念，提高应对能力，发挥绩效考核评价“指挥棒”最用是关键。医院主要需要做好三个方面的工作。

　　量效与质效结合。绩效考核不仅需要关注量的增长，更要关注质的提升，绩效指挥棒要加大DRG/DIP高分值的激励，加大战略病种、优势病种的激励，降低弱势病种的激励，促进学科建设，推进医院高质量可持续发展。

　　项目与分值驱动并重。绩效考核由项目驱动，多做项目多收入多得绩效，开展DRG\DIP有效医疗和医技权重\分值分析，向DRG/DIP驱动置换转型，驱动更加关注成本管控，收入结构调整。

　　深化绩效分配改革。DRG/DIP精益运营管理的关键在医生，从院科两级管理，推进主诊医师负责制，探索“院科组主诊医师负责制”转型。驱动“增量、提质、控费、降本”精益运营管理。

　　11、DRG\DIP精益运营管理信息化建设

　　DRG/DIP精益成本核算与运营管理决策智能分析系统功能

　　分组器适配当地医保DRG/DIP病种组；

　　临床端事中实时预分组和超支警告，相似分组提醒，入组轨迹审计；

　　病案质控得分提醒预警,考核结果用于绩效管理；

　　DRG/DIP医保预结算差额分析；

　　DRG/DIP病种成本核算与结构分析，学科优势病种分析和咨询辅导；

　　院、级、组、医生多级考核评价和核算；

　　实现精准成本控制，提高运营效益；

　　实现病种价值贡献度分析；

　　DRG/DIP绩效考核评价与成本核算系统、绩效管理系统无缝对接，为精细化运营管理提供数据支撑。

　　通过DRG/DIP系统实施，倒逼质量管理、精准资源分配、优化绩效管理，帮助医院积极转变发展理念，以基于DRG/DIP的质量和效率目标管理为抓手，建立起以财务为核心、预算为主线、人力资源和绩效薪酬为杠杆的医院精益化运营管理体系。

　　来源： 秦永方医疗卫生财务会计经济研究