摘要：DRG\DIP三年行动计划落地推行，从项目付费向预付费的转轨，对“粗放式增收扩张”模式提出了较大挑战，倒逼医院加强成本控制和提高医疗服务能力，走内涵高质量发展之路。基于DRG/DIP支付方式改革，充分发挥内部绩效考核的正向激励作用，谨防“简单粗暴”误入“偏道”。

　　关键词：DRG\DIP支付方式  医院绩效考核 高质量发展

　　国家医疗保障局关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知（医保发〔2021〕48号）明确提出，从2022到2024年，全面完成DRG/DIP付费方式改革任务，推动医保高质量发展。到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作，先期启动试点地区不断巩固改革成果；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。

　　1、DRG\DIP支付方式的重要意义和目的

　　通过DRG/DIP付费改革，建立医保对医疗机构管用高效的支付管理和激励约束机制，是支付方式改革的出发点和落脚点。重点突出病组（病种）、权重（分值）和系数三个核心要素，更利于开展病种费用结构分析，更加体现医务人员劳动价值，更加体现公平公正，有效体现医疗服务技术含量，大幅提高医疗服务资源和医保基金使用绩效。

　　支付方式改革直接作用对象是定点医疗机构，要最大程度争取医疗机构的理解、配合和支持，促进医疗机构推进相关配套改革，保证DRG/DIP付费改革在医疗机构顺利落地，并得到多方认可，实现预期改革目标。支付方式改革的主要目的，就是要引导医疗机构改变当前粗放式、规模扩张式运营机制，转向更加注重内涵式发展，更加注重内部成本控制，更加注重体现医疗服务技术价值。

　　2、现有内部绩效核算方式的优缺点

　　传统按照项目后付费的医保支付模式下，医院为了获得较好的医保支付，必须尽可能看更多的病人和提供更多的医疗服务项目，医院内部绩效绩效激励主要导向也是多做项目和多收入，引发了看病贵和医保支付压力山大。内部绩效模式主要有两种：

　　第一种，成本核算（收支结余）提成绩效模式。此种模式

　　目前许多医院实行收支结余提成绩效工资制度，起源于上次把医院推向市场化的医改，直接文件来源于原卫生部卫规财发[2004]410号《关于加强医疗机构财务部门管理职能、规范经济核算与分配管理的规定》指出：以科室收支结余为基础，通过服务效率、服务质量和经济效率等指标，科学合理地考核科室工作绩效并核算科室奖金。同时规定：医疗机构要坚决取消科室承包、开单提成、医务人员奖金分配与所在科室收入直接挂钩的分配办法。从加强经济管理角度，确立了科室收支结余为基础提成绩效工资的模式，此模式持续到目前已经惯性运转。

　　核算基本公式=“(收入-支出)×提成系数×考核得分=绩效工资金额

　　主要优点是与以前政府把医院推向市场形势相适应，反映成本核算的结果，有利于提高员工增收积极性增加收入，有利于提高医院经济效益，核算方法直观简单和操作比较容易，长时间形成了惯性运转。   总结收支结余提成制度的优点的同时，也要看到本身存在的不足和缺陷也逐步显现。

　　主要不足是，由于疗收费定价不合理，不能充分体现医疗技术价值，导致收支结余提取绩效工资先天性不足。成本核算方法不一致，造成科室结余计算不准，提取系数按照经验法或管理导向，人为的设置提取比例，很难确保提取比例合理。以为医院创造多少“结余”为衡量的尺度，不能体现医疗技术服务风险价值，无法体现提供不同医疗服务所需的技术含量和风险大小，其本来应有的价值被严重扭曲。科室间缺乏可比性,各科室的规模水平、人员多少、设备占用、房屋面积占用等，无法充分体现科室资源投入产出，绩效工资单一按照收支结余，不能多维度评价，造成绩效考核评价的不公允。此种模式，刺激了大处方、乱检查、过度治疗行为，推动了看病贵，体现的是“以数量和经济为中心”体现公益性较差，成为导致医疗费用快速增长的一个重要因素。收支结余提成绩效工资制度，鼓励科室多收，驱动科室追求收入增加才能多得绩效。

　　第二种，医疗项目点值（RBRVS）绩效模式

　　医疗项目点值（RBRVS）是舶来品，作为一种精细化的绩效分配方法，通过评估成本投入、技术难度、风险系数等要素。伴随着政策不让与收入挂钩，医院为了规避政策风险，引入了RBRVS原理，对每项诊疗项目进行了有效核算。

　　核算基本公式=（RBRVS数量×RBRVS绩效点值-成本）×考核得分

　　主要优点，医疗项目点值（RBRVS）模式弥补了医疗收费价格不合理的缺陷，规避了与收入直接挂钩的政策风险。

　　主要不足，依然是促使多做项目才能多得绩效，算不清账激励效果不明显，绩效方式设计认为调节因素大，同样的医疗项目收费价格相同，门诊和住院及各科室点值不同，不能兼顾公益性科室的状况。激励导向多做项目多得绩效。

　　传统按照项目付费模式下，不多做项目就没有医保补偿，少做项目就没有收入，医院与医保之间相互博弈，尽管设置的次均费用考核等指标，犹如“医院点餐、医保买单”，导致医保处于被动地位。DRG\DIP支付方式改革，基于预付费，与按照项目后付费不同而语，犹如“医保买单、医院配餐”，医保处于主导地位。DRG\DIP支付方式下对医院必将带来“较大”的影响和冲击。

　　3、DRG\DIP支付方式下医院绩效考核“误区”

　　面对DRG\DIP支付方式改革，传统绩效核算方式面临较大的冲击，激励多做项目和多收入将会成为医院成本，医院对DRG\DIP支付机理熟悉需要一段时间，如何顺应成为医院绩效改革的“难点和痛点”，医院绩效指挥棒激励偏失，导致医院绩效考核“误区”，步入“偏道”。

　　（1）误区一：过分追求“医保结余”。医院为了顺应医保DRG\DIP支付制度改革，绩效激励从激励多做项目导向尽可能少做医疗项目，过分追求“医保结余”，结果引发从“医疗过度”到“医疗缺失”，导致医疗质量安全隐患增加和患者不满，进而影响医院的竞争力。

　　（2）误区二： 过分激励住院患者数量增加。无论DRG还是DIP，没有患者住院患者数量就没有医保收入的基础，所以医院绩效依然过分激励住院患者数量，对医疗服务技术方面显得比较缺乏，不能充分体现激励高权重\高分值的病种、与医院功能匹配的病种、优势病种和战略病种等等，长此以往将会导致医疗服务能力提升较慢。

　　（3）误区三：医保扣款等成本与医师关联度过高。DRG\DIP基于大数据分析，由于病患的差异较大，医保扣款罚款较多，有些属于合理性扣款，有些扣款不一定合理，医院把医保扣款从科室或医生绩效中扣除，引发医师群体对医保及医院的不满情绪增加。

　　4、  DRG\DIP支付方式下医院绩效考核如何设计？

　　DRG\DIP支付方式改革下，医院内部绩效考核如何设计，才能既符合医疗行业特点又能“提质增效”，积分制绩效模式值得研究和探讨。

　　DRG\DIP绩效积分表达式=[出院患者人数积分×30%+医疗项目（RBRVS）积分+DRG\DIP权重\分值积分+DRG\DIP成本控制积分]×KPI考核得分率×DRG\DIP绩效预算点值

　　说明：

　　（1）出院患者人数积分

　　出院患者人数积分=出院患者人数×CMI

　　之所以绩效不仅与出院医保患者人数相关，关键要与权重（RW）关联，出院患者越多和权重（RW）越高CMI就会越高，这是激励医疗服务技术提高的基础。一般掌握住院绩效占比在30%左右为宜。

　　（2）医疗项目（RBRVS）积分

　　医疗项目（RBRVS）积分=∑医疗项目（RBRVS）点值×绩效点数

　　医疗项目（RBRVS）点值积分，主要体现医疗项目技术难度和风险程度，绩效核算要予以考虑，但是占比不宜过高，占比过高容易引导多做项目驱动，一般占绩效比例掌握在15%为宜。

　　（3）DRG\DIP权重\分值积分

　　DRG\DIP权重\分值积分=[DRG\DIP结算权重\分值-DRG\DIP药品权重\分值-DRG\DIP耗材权重\分值]×绩效点数

　　DRG\DIP权重\分值积分，主要基于绩效置换，提高医生压缩药品和耗材占比的积极性，提高有效权重\分值占比，绩效激励导向医疗权重\分值占比的激励，提高医疗服务收人占比，一般占绩效比例掌握在35%为宜。

　　（4）成本控制积分

　　DRG\DIP成本控制积分=（DRG\DIP医保结算收入+DRG\DIP患者自付±DRG\DIP医保结算差额-DRG\DIP成本）×绩效点数

　　DRG\DIP成本控制积分，是指按照DRG\DIP支付规则，预算DRG\DIP收入、核算成本、核算结余，按照一定的比例测算绩效点数，一般占绩效比例掌握在20%为宜。

　　（5）KPI考核得分率

　　KPI考核得分率=（实际KPI指标考核得分-目标KPI指标分值）/目标KPI指标分值×100%

　　KPI指标主要包括，住院患者数量增幅、住院患者权重\分值增幅、医保住院患者次均费用增幅、医保住院患者次均药品费用增幅、医疗服务收入占比增幅、CMI、结余率、患者满意度等。

　　（6）绩效预算点值

　　绩效预算点值=DRG\DIP绩效预算÷DRG\DIP绩效积分

　　该模式主要优点，，既实现了不与收入挂钩，规避了政策风险，体现多维度，符合医疗行业特点；既有利于与目前医院绩效方案接轨，还可以实现与医保DRG\DIP付费对接；既可以适应绩效国考，还可以实现精准激励医疗服务能力提升。

　　总之，DRG\DIP支付方式改革，必将引领医院绩效“变革”迭代升级，医院绩效要发挥指挥棒正向导向作用，围绕“价值医保”与“价值医疗”，一切以患者为中心，提高医疗服务技术能力，加强成本控制，走内涵高质量发展之路，才是光明正道，谨防“简单粗暴”误入“偏道” 。

　　RG\DIP支付方式下医院内部绩效考核如何做才是“正道”!