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​DRG\DIP付费下医院绩效考核如何“关联配套”

23年04月27日 阅读:6615 来源: 秦永方原创 IP属地:广东省

  提示:2022年国家医保局《DRG\DIP三年行动计划》指出,2025年全面推行DRG\DIP付费。党的二十大报告明确指出,深化医药卫生体制改革,促进医保、医疗、医药协同发展和治理。随着DRG\DIP支付方式改革三年行动计划全面推进,医院住院医保患者收入遇到了“天花板”瓶颈,在有限的医保资源前提下,医生既要充分考虑在医疗安全和临床价值,还要考虑经济价值和患者满意度,医院内部绩效考核如何“关联配套”,才能充分调动医务人员的积极性,谨防绩效考核步入“偏道”。


  对于长期习惯按照项目后付费来说,犹如“医生点餐、医保买单”,DRG\DIP付费来了,支付机制从后付制转变为预付制,犹如“医保先买单、医生配餐”,医生如何在有限的医保资金内,既要充分考虑医疗质量安全和学科价值,还要充分考虑经济价值和患者满意度,如何实现“提质增效”,对医院和医生来说都是极大的挑战,单靠说教“慢慢起效”,“绩效配套立竿见效”,各家医院都在发挥绩效考核“指挥棒”作用,推动医疗服务行为改变,顺应DRG\DIP支付方式改革,助推精益运营走高质量发展之道。单也不同程度存在绩效考核中“简单粗暴”步入“偏道”。


  1、DRG\DIP支付方式改革


  2021年11月26日,国家医疗保障局《关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》(医保发〔2021〕48号,以下简称《通知》)明确指出,支付方式改革的主要目的,就是要引导医疗机构改变当前粗放式、规模扩张式运营机制,转向更加注重内涵式发展,更加注重内部成本控制,更加注重体现医疗服务技术价值。


  思路决定出路,目的决定方向,DRG\DIP支付方式改革就是要推动医院从粗放式发展向内涵式发展转变,从“规模扩展式运营机制”向“精细化成本控制”转变,从“以药补医、以材补医、医技补医”向“更加注重体现医疗服务技术价值”转变。


  《通知》明确提出,建立相关改革的协同推进机制。各地要相应完善总额预算管理机制,大力推进病种分值付费等区域总额预算管理,减少直至取消具体医疗机构年度绝对总额管理方式;


  传统的医保基金采取的“分蛋糕”模式,给每家医院设定医保基金总额,具有保护“弱者”作用;DRG\DIP是基于区域医院内部人竞争原来,采取“抢蛋糕”原理,区域内各家医院同场竞技“扳手腕”,比拼的是“质量、服务、成本”价值医疗真功夫。


  《通知》明确要求,到2025年底,DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构,基本实现病种、医保基金全覆盖。


  DRG\DIP支付制度改革速度跑在了医院改革前面,对医院改革引领和促进作用日益提升,时间紧任务重,对医院提出了较大的挑战和冲击。


  2、DRG\DIP付费下医院绩效考核误区“偏道”


  面对DRG\DIP付费改革,对按照后付费惯性运转下的医生医疗服务行为提出了更大的挑战,医院通过绩效考核“指挥棒”把压力传导到科室及医生,医保“盈亏、扣款、罚款”不分合理与否全部与科室医生绩效关联,导致绩效考核步入误区“偏道”。


  偏道一:过分考核DRG\DIP医保结余“偏道”


  DRG\DIP支付方式改革,对医院来说,设置了病组收入的“封顶线”,由于患者病情变化影响,实际医疗费用与医保付费就会出现“差异”,也就是俗话说的“医保盈亏”,实际医疗费用大于医保结算费用医院就出现“亏损”,实际费用小于医保结算费用医院就会“结余”,医院通过绩效考核指挥棒追求“医保结余”,防止实际医疗费用大于医保结算导致的“亏损”。现实情况是,往往病种较轻权重\分值较低的病种费用容易控制,高危病种风险较大权重\分值较高的病种费用不易控制,导致医生接诊高危风险大病种的“意愿”不高。


  偏道二:过分考核成本控制“偏道”


  DRG\DIP支付方式,是通过对3年历史医疗费用测算的标化,不是基于成本法,由于医疗服务项目定价不合理,导致测算基础不稳,不能真实反映科室的成本费用差异。简单的按照医保DRG\DIP结算费用考核科室,就会出现“财务盈亏不均”的问题,不能体现学科之间的业务差异。


  偏道三:过分考核收入结构“偏道”


  DRG\DIP支付方式下,过分追求经济效益,对“药占比、耗占比、平均住院日、医疗服务项目收入占比”绩效考核过于严厉,导致“偷工减料”,该用的药不用或让患者外购,该做的检查不做,从防止“医疗过度”步入“医疗缺失”的“偏道”,导致医疗质量隐患增加。


  偏道四:过分追求CMI值提高“偏道”


  DRG\DIP付费还有绩效国考,都有一个重要的指标CMI值,各家医院都在追求CMI提高,绩效考核“指挥棒” 配套,逼得各科室想方设法提高CMI值和三四级手术占比,正向选择通过提高医疗服务能力提高,有的通过逆向选择在病例上做文章,把本来该住院的转移到门诊治疗,或转诊到其他医院治疗。有的甚至“过度医疗”增加操作手术项目提高CMI值。


  偏道五:过分关联医保罚款、扣款“偏道”


  DRG\DIP付费下,医院把医保罚款、扣款“简单粗暴”与绩效关联,从科室医生绩效中扣除,导致多干多错,引发医务人员对医保支付政策的不满,从而影响工作积极性。


  3、DRG\DIP付费下医院绩效考核“正道”


  DRG\DIP支付方式改革,是医保基于医保预算通过大数据标化方式对医院的支付结算,医院不能过于简单粗暴使用绩效考核“指挥棒”,需要借助绩效考核“指挥棒”正向引导,促使医院管理及医务人员医疗服务行为更加规范,一切围绕“人民健康医疗为中心”,回归公益性和医疗自然属性“正道”,推进医院“控费降本、提质增效”精益运营管理,助力医院高质量发展。


  (1)控费


  DRG\DIP付费下,要熟悉DRG\DIP权重\分值,了解费率和点值,核算DRG\DIP预算收入。DRG\DIP基于区域医疗费用大数据平均原理,也就是行业平均水平,虽然不完全合理,但是有道理。因此,医院绩效考核导向,要合理规范治疗合理控费,不是一味的过分激励“医保结余”。


  (2)降本


  DRG\DIP对于病组收入设定了“封顶线”,既要保证医疗质量安全,还要获得合理的成本效益,就需要精打细算,控制成本浪费,降低不合理的成本消耗。绩效考核要围绕合理降本提高成本效益为导向。


  (3)提质


  传统医保按照项目后付费“分蛋糕”模式,对医疗服务能力要求不高,可以通过“以药材补医、医技补医”体现,通过收支结余提成或医疗项目(RBRVS)点值提取绩效,激励导向多做项目多收入不做项目医保不买单不收入。 DRG\DIP支付方式改革,向价值医疗买单,医疗服务能力始终是医院的生命线,没有较好的医疗服务能力,医院经济运营管理必将更加困难。因此,医院绩效要向“提高医疗服务能力”倾斜激励,提质是医院可持续发展之基。


  (4)增效


  DRG\DIP付费基于统一价值尺度付费,就需要医院通过“控费、降本、提质”精益管理,获得较好的社会效益和经济效益。绩效考核要采取“多维价值驱动”效能积分绩效管理模式,不仅仅要充分考虑DRG\DIP付费影响医院“票子”,更需要充分考虑绩效国考影响到医院“面子”,更要兼顾“等级评审”影响到医院发展“路子”,实现医院可持续均衡发展。


  总之,DRG\DIP支付方式改革直接影响到医院“票子”,对医院改革的引和促进作用日益提升,医院只有在“控费降本和提质增效”加强精益运营管理下硬功,顺应“提升医疗服务技术水平的价值医疗”新时代,才能与时俱进,实现医院高质量可持续发展。


  来源:秦永方医疗卫生财务会计经济研究


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秦永方
简介
秦永方,男,64年生,高级会计师,高级国际财务管理师,上海交大安泰管理学院医院管理EMHA,从事医疗财务工作35年,出版著作8本,发表论文60余篇。研究方向:医院绩效管理、成本核算、内部控制、预算管理、从事培训与咨询。