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接受医保检查的注意事项

23年05月06日 阅读:6563 来源: 诸任之原创 IP属地:上海市

  4月28日,国家医保局网站同时发布两则重要信息:


  1、国家医保局会同最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知


  2、医疗保障基金飞行检查管理暂行办法的政策解读


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  根据国家医保局的说法,国家医保局于2019年开始探索建立飞行检查机制,此后4年间陆续组织180余个飞行检查组次,抽查定点医药机构380余家次,其他机构近150家次,累计发现被检机构涉嫌违法违规使用医保基金43亿余元,取得了震慑违法行为、挽回基金损失的积极成效。


  对于本次专项整治内容看,针对医疗机构的违法违规行为有:


  (1)诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药等套取医保资金;


  (2)伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料;


  (3)虚构医药服务项目;


  (4)分解住院、挂床住院;


  (5)不执行实名就医和购药管理规定,不核验参保人员医疗保障凭证;


  (6)重复收费、超标准收费、分解项目收费;


  (7)串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施;


  (8)将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算;


  (9)其他骗取医保基金支出的行为。


  从以上整治的行为看,涉及医疗机构的部门和人员非常多,不仅包括临床医生、护理,也包括医技、药剂,还包括收费、物价、财务、信息及医保审核等。


  如果检查组来了,一群人围着检查组,医保检查人员还以为打群架呢。


  因此,接待检查组的人员不用太多,2-3名足矣。如果检查组有任何问题,当场解决不了的,先记录下来,回头收集好信息,一并回复。


  如果检查组临时上门呢?医疗机构要准备好哪些同事是专门负债接待的,有人不在,也需要有候补人员。


  其次是关于接待程序。


  一般有两种接待方式,一个是听检查组的,一个是医疗机构主动公布的。


  两种方式各有利弊。


  2022年3月,国家医保局根据举报线索,联合国家卫生健康委、市场监管总局,对武汉同济医院进行飞行检查,指导湖北省医保局、武汉市医保局对有关问题进行核实处理。


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  从该新闻信息判断检查的信息来自举报,那么检查就非常有针对性。


  不过,多数医保局检查还不至于这样,因此先听听检查组想看什么为上策。如果只是按文件内容检查的话,那么相信医疗机构应该有所准备。


  不利的地方在哪儿呢?对接待人员的要求较高。


  因为检查人员随口一说的事,如果接待人员也随口回答,那么容易出现被检查组发现问题。


  譬如,假设一个场景:


  检查组的人说:你们医院信息系统这么好,看来随便修改信息的事不可能发生。


  接待的人回:哪里,哪里,系统是好,有时也会出现一些小毛病。


  检查组的人说:哦,有哪些小毛病,说来听听。。。。。。


  记住一点,接待的人说的只是检查组问的,不用多解释。有时候会被认为“解释就是掩饰”。


  另一种接待方式就是医疗机构主动公布。


  这样做的好处在于引导检查的方向,主动权在医疗机构。


  当然,问题也是显而易见的,检查组万一改变检查方向怎么办?


  小建议:了解一下检查组去其他医疗机构是怎么检查的。


  最后,关于检查结果的认定。


  对于院长、医保科主任们,有时我还是挺同情你们的。毕竟检查出问题可能不能完全避免,当然撇开检查组想取得“业绩”的想法。


  而且医疗机构大了,什么鸟没有!


  不过,我想问问院长、医保科主任们,你们有没有被处罚的预算吗?


  举个其他行业的例子:


  上海市住房和城乡建设管理委员会2021年11月印发《上海市建设工程质量安全“十四五”规划》的通知。其他提到:


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  在安全方面,有效防范较大事故,确保不发生重特大事故。到 2025 年,实现建筑施工领域安全事故起数、死亡人数较“十三五”末期进一步下降 20%以上。


  看到没有,连上海市都不能确保所有工程没有安全事故,或者不死人。


  因此,关于检查结果,有几点建议:


  1、罚款预算


  2、什么样的结果需要汇报到什么样的领导,何时汇报


  3、处罚到部门、科室、人员有什么样的标准


  4、接下来的改进从何抓起,相关负责人是谁


  医保检查是一项重要工作,不是补充,不是偶尔,将会是长期、常规性的动作,如果医疗机构准备不充分,那么不仅影响的日常临床工作,还将影响到各级领导的乌纱帽。


  像抓学科发展那么抓一下医保检查的准备吧!


  来源:诸任之谈医学人文


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简介
97年上海交通大学医学院临床医学本科,2009年上海财经大学-美国韦伯斯特大学工商管理硕士,国家二级心理咨询师,美国安迪曼咨询公司认证讲师,曾在多家媒体刊登医学人文方面的文章。曾为包括北京协和医院在内的全国200多家医院进行培训。
职业亮点
医生、管理、培训共近20年的经历,曾为全国200多家三级医院培训