DRG/DIP是基于“预付费”的“先买单”，医院犹如“自助餐”，需要用有限的资源既要治好病还要获得合理效益，医院绩效方案必须顺应医保支付规则变化，与时俱进调整让人“焦虑”。

　　DRG/DIP医保支付方式改革2025年全覆盖，时间紧任务重，医保改革速度跑赢了医院改革速度，医院传统的绩效方案面临“十大”较大挑战和冲击，医院绩效如何调整才能顺应DRG/DIP医保支付大趋势。

　　目前医院主流绩效方案模式

　　目前医院主流绩效方案模式主要有2种，主要是与医保按照项目付费相适应，激励导向是粗放式量的增长。

　　第一种，医疗项目（RBRVS）点值绩效方案

　　RBRVS来自于美国，是指以资源消耗为基础，以相对价值为尺度，主要包括3个部分，一是医生的劳动价值，二是执业成本，三是保险责任。我国2012版收费项目有9000余种，有技术难度、风险程度、工作时间等。各家医院有采取美国版医疗项目点数，有采取2012国标版医疗项目点数，核算公式为：

　　科室绩效工资=（∑医疗项目数量×项目点数）×医疗项目点值-成本费用

　　项目点数大部分参考医疗收费价格，结合技术风险难度及预算控制和管理导向进行修正，形成医疗项目点数库。

　　医疗项目点值=绩效工资预算/（∑医疗项目数量×项目点数）

　　成本费用各家医院扣除不一致，有的全成本扣除、有的直接成本扣除，有的选择成本扣除，用以调剂绩效。

　　从核算公式可以看出，此种模式主要导向体现“多做多得”。科室要想获得较好的绩效工资收入，需要考虑从两个方面努力，多做医疗项目才能多得，成本费用控制好可以多得。主要是与医保按照项目付费相契合，不做项目医保就不没法得到医保支付，激励导向是粗放式量的增长。

　　第二种，成本核算绩效方案模式

　　医院以成本核算为基础，算出科室收支结余，按照结余设定一定的比例提取绩效，这种模式应用的比较多。核算公式为：

　　科室绩效工资=（核算收入-核算成本）×提取比例

　　核算收入各家医院不统一，有的按照会计制度本科的医疗收入100%作为核算收入，医技科室及平台协作科室收入，有的按照一定比例划给临床科室，有的按照100%划给临床科室。

　　核算成本扣除，有的选择扣除成本、有的全成本等，各家医院也不一样。

　　提取比例，结合医院绩效预算，设定不同的提取比例，有的内外系一样提取比例，有的有所差异，特殊科室提取比例高一些。

　　从核算公式可以看出，科室要获得较好的绩效工资，就需要增加医疗收入，或控制成本。绩效激励导向是收入驱动，激励粗放式增收，有医保按照项目后付制相契合，不做项目就没有医保收入。

　　目前绩效方案激励导向

　　容易导致DRG/DIP医保亏损

　　医保部门对住院医保实行预算管理，确保医保基金可持续是预算管理的关键，只有医保基金安全可控可持续，才能确保民生，医院才能获得合理的医保收入，做好医保基金预算管理才能实现“医保患”三方共赢。DRG/DIP支付方式改革的主要目的，就是要引导医疗机构改变当前粗放式、规模扩张式运营机制，转向更加注重内涵式发展，更加注重内部成本控制，更加注重体现医疗服务技术价值。影响医保结算的核心要素有四个，暨病组（病种）、权重（分值）、费率（点值）和系数，医保结算公式为：

　　DRG/DIP医保结算金额=∑（DRG/DIP病组（病种）数量×权重（分值））×费率（点值）×机构系数

　　医院医保支付=DRG/DIP医保结算金额-DRG/DIP患者自付

　　此时医院会出现三种结果，医院医疗费用大于医保结算金额暨医保亏损，医院医疗费用小于医保结算金额暨医保结余、医院医疗费用等于医保结算费用暨医保持平。

　　DRG/DIP医保亏损=DRG/DIP医保结算金额＜DRG/DIP医院医疗费用

　　DRG/DIP医保结余=DRG/DIP医保结算金额大于DRG/DIP医院医疗费用

　　目前绩效方案激励多做项目多收入导向，面对DRG/DIP预付制，多做项目就成为医院的成本。比如，医疗技术项目收费价格不能体现价值，长期低于成本，医院主要通过“以药补医、以材补医、以医技检查补医”，随着药品耗材零加成推行，药品耗材利润被切断，以医技检查补医成为医院重要的收入补偿源泉，各家医院争相购置大型医技检查设备，既可以提高医疗服务质量，提高市场占有率，还可以获得超额收益，在DRG/DIP预付制条件下，不仅仅是过度用药、过度用材是成本，多做医技检查、多开大型医技检查、过多治疗，只要超过预付金额，都成为医院的成本，导致医保“亏损”，这些“亏损”不仅仅医保不买单，医院还要支付科室绩效工资，导致医院进入“双亏”时代。

　　DRG/DIP对医院绩效的“十大”挑战

　　在两种主方案框架下，增加一些业务量等单项激励，成为目前医院主要绩效方案模式。面对DRG/DIP支付“向价值买单”改革，从后付制向预付制转型，目前的绩效方案面临“十大”挑战。

　　第一，对激励粗放式量的增长挑战。传统的绩效方案主要激励数量的增长，面对DRG/DIP支付方式，绩效方案不仅仅要关注量的增长，更要关注“质”的提升，对于不同权重（分值）的病种要精准激励，对绩效方案设计提出新“挑战”。

　　第二，对激励多做项目的挑战。传统绩效方案激励导向是多做项目才能多得，面对DRG/DIP预付制，向价值医疗买单，由于患者自付费用依然是按照项目结算承担费用，医保付费按照DRG/DIP分组的权重/分值及费率/点值规则结算，扣除患者自付部分才是医保结算部分。激励多做项目，患者自付费用提高，患者满意度下降，影响医院的竞争力，医院医保“亏损”增加，医院还要支付科室绩效，导致“双亏”。

　　第三，对合理治疗的挑战。传统绩效方案驱动收入增长，刺激科室增加收入，出现乱收费、巧立名目收费现象，甚至不遵照医疗规范和医学伦理，过度“手术操作”治疗增加收入，手术操作治疗病种医保定价高。医保检查发现后被处罚，导致医院增收不增效。

　　第四，对次均费用控制的挑战。传统绩效方案考核的是全部次均费用，轻微小病占比越多，次均费用越低，影响科室看大病和重病的积极性。DRG/DIP预付制下，是基于DRG/DIP分组的次均费用，或者费用效指数等，传统的绩效考核办法不能适应DRG/DIP付费。

　　第五，对激励收入结构调整的挑战。传统绩效方案，对收入结构调整的考核驱动，主要是考核“药占比、材占比”，激励科室提高医技检查收入占比，结果导致次均费用提高。DRG/DIP付费下，绩效如何精准考核“药占比、材占比、医疗服务收入占比或医技检查收入占比”，对医院绩效提出严峻挑战。

　　第六，对病种结构调整的挑战。传统绩效方案激励导向是粗放式量的增长，主要是医保按照项目付费，对病种结构关注度不高。DRG/DIP付费制度下，各个病种权重/分值不同，预示着收入就不同，如何按照病种精准绩效激励以及促进病种结构调整引导提质增效挑战不小。

　　第七，对成本核算控制管理的挑战。传统绩效方案以科室成本核算为单元，大收大支核算，DRG/DIP付费下，绩效如何推动按照DRG/DIP成本核算，算清收入预算账，算清成本账，算清医保盈亏账，算清业务盈亏账，都提出了新的挑战。

　　第八，对学科建设的挑战。传统绩效方案主要以项目和收入量的激励为导向，对于学科建设激励体现不足，DRG/DIP付费下，绩效方案如何与RW或CMI临床价值相关联，发挥对学科建设的驱动作用提出新挑战。

　　第九，对绩效评价的挑战。传统绩效方案绩效评价以院内管理需求为依托，随着医院加强运营管理需求的提升，如何构建绩效方案效果评价体系，与国考、高质量发展及医保监管考核指标关联，对新方案提出不少挑战。

　　第十，随着对信息化建设的挑战。传统绩效方案，无论是RBRVS还是收支结余提成模式，信息软件建设比较简单。医院绩效方式设计，如何满足整合型“多维价值驱动”积分绩效管理模式，顺应DRG/DIP付费新时代，对信息化建设提出不小的挑战。

　　医院绩效如何调整设计？

　　面对医保DRG/DIP支付方式改革的引领，医院绩效方案只有与时俱进，在“变”中求发展，把压力变动力，顺应医改大趋势加快绩效方案调整步伐，谁先改谁受益。从五大方面入手进行绩效方案调整设计。

　　首先，统一思想，提高认识。2020年3月5日，中共中央国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》明确要求，改革现行科室和个人核算方式，完善激励相容、灵活高效、符合医疗行业特点的人事薪酬制度，健全绩效考核分配制度。2021年11月26日，国家医疗保障局《关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）强调，支付方式改革的主要目的，就是要引导医疗机构改变当前粗放式、规模扩张式运营机制，转向更加注重内涵式发展，更加注重内部成本控制，更加注重体现医疗服务技术价值。各统筹地区要充分发挥DRG/DIP支付方式改革付费机制、管理机制、绩效考核评价机制等引导作用，推动医疗机构内部运营管理机制的根本转变，在促进医院精细化管理、高质量发展的同时，提高医保基金使用绩效。通过认真学习理解政策文件精神，统一思想提高认识，医院绩效方案要符合政策要求，防止触碰政策“高压线”，与医保付费制度改革相契合，从粗放式量的激励导向转型内涵质量效益提升转变，助推医院高质量发展。

　　DRG/DIP支付方式改革，对医院运营管理提出严峻挑战，发挥绩效对精益运营管理“指挥棒”引领作用，推动医院管理科学化、精细化。绩效方案调整设计的一般流程包括5大步骤。

　　第一步，规划预算。人力资源社会保障部财政部国家卫生健康委国家医保局国家中医药局《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》（人社部发〔2021〕52号）明确指出，合理确定公立医院薪酬水平。据“两个允许”要求，科学合理确定并动态调整公立医院的薪酬水平。主管部门对医院有薪酬总量的核定，医院内部要做好绩效预算编制、合理性分配工作。主要方法包括：

　　医院绩效工资总额预算一般测算方法=（医疗收入-药品耗材成本费用）× %

　　第二步，指标选定。整合“绩效国考指标、高质量发展指标、医院等级评审指标、医保DRG/DIP监管考核指标”，结合医院自身状况和特点，基于“价值医疗”，选择“多维价值指标”，涵盖“岗位工作量、服务质量、行为规范、技术能力、成本控制、医德医风和患者满意度”多维度指标。

　　第三步，积分测算。主要指标包括门诊挂号诊察、入院判诊、日间手术、门诊医疗项目、出院人次、手术级别人次、住院医疗项目、总RW/CMI、成本控制等，对这些指标合理赋分，结合绩效预算确定积分单价。

　　第四步，压力测试。新绩效方案调整最头痛的是“新旧接轨”，新绩效方案既要前瞻性，更要与现实性对接，传统绩效方案下绩效优势科室，面临新绩效方案可能处于劣势，如何平稳过渡成为影响绩效改革的重要因素，因此，要精细的进行新旧方案测试比对，通过压力测试后进入决策程序。

　　第五步，软件支持。新绩效方案要以加强运营管理为导向，强化病种和工作量精准激励，需要软件的保证支持，选择拓展性强、熟悉医院行业特点的软件，实现预算成本DRG/DIP绩效管理精益运营管理一体化。

　　总之，绩效敏感度高，关注性强，涉及到每个员工的切身利益，绩效方案调整困难重重，攻坚克难积极稳妥进行绩效改革时不我待，面对DRG/DIP支付改革倒逼，早改早受益，谁改谁受益，已是大势所趋，绩效方案与时俱进才是真，唯一不变的就是变，变中取胜，推动医院精益管理能力提升，助推高质量发展。

　　来源： 医学界智库