导   读:

　　（2021年底），国家出台了《关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》，要在三年内，即2022年到2024年，要在全国所有符合条件的区域的医疗机构，（基本实现）病种，医保（基金全覆盖），全面推进DRGs相关工作。

　　DRGs是按照疾病诊断分组的英文缩写，就是按照疾病诊断（相关）分组（进行医保付费）。分组的依据是按照年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗手段，包括逐级手术等，把临床当中所见的疾病进行分组。分完组之后，再对每组患者所发生费用测算后（确定价格、收费和医保支付标准）。如果医院（接诊了）病人，就按照标准纳入进组，（医保）就按这个组所占费用（对医院）进行支付。

　　按病种分值付费（DIP）是利用大数据优势所建立的完整管理体系，发掘“疾病诊断+治疗方式”的共性特对病案数据进行客观分类，在一定区域范围的全样本病例数据中形成每一个疾病与治疗方式组合的标化定位，客观反映疾病严重程度、治疗复杂状态、资源消耗水平与临床行为规范，可应用于医保支付、基金监管、医院管理等领域。

　　无论是DRG还是DIP，总的理念就是规范医院、规范医生。对于医生，让其更能按照规范的流程来诊治病人，尽可能地避免不必要的检查、用药等等。

　　对于医疗机构来说，要合理地配置资源。以DRGs为例，医保是按照DRGs疾病诊断组对医院进行付费，这个付费标准是测算到当地区域的所有医疗机构、同级别医疗机构算出的。如果高于支付标准，可能费用）就超了，那么超出的费用就需要医院和医生自付了；如果通过各种手段，综合应用临床路径、一些诊疗规范，还有医院里的各种资源的整合，尽可能压低成本，然后低于付费标准，这个时候，医院才可能获益。

　　总的来讲，不管是DRGs还是DIP，对于医疗机构来讲，都可能打破了既往的那种发展模式，比如扩张、规模、业务量，更加能把精细化的东西发掘出来，使医院、科室、医生更加注重精细化管理，针对病人避免不必要的浪费。从这两个角度来讲，两者不谋而合、异曲同工。

　　医院经营管理转变观念很重要

　　过去，院长碰到一块开会，总是谈今年门诊量多少，今年手术量多少，今年在别处又建没建分院等等情况，大家更加注重规模，（这）是既往医院发展比较普遍存在的现象。

　　但是，随着发展，从2019年开始，2020年和2021年（期间），国家出台多份文件要求要加强公立医院的精细化管理，加强预算（管理）、加强内控、加强高质量发展。与此同时，国家卫健委和国家中医药管理局对大型公立医院进行绩效考核。考核涵盖了很多指标，包括成本，负债率等等。同时随着DRGs和DIP支付改革方式的推进，比如这次出台的三年计划。都体现了国家在促进医疗卫生事业发展的同时，也注意到了需要效率、需要效益、需要减低成本，医院的成本必须得到控制。对医院管理者来讲，这一点其实是经营理念的颠覆式变化。就是说，原来是向外扩张，现在是向内进行挖潜。

　　DRGs是一种按照疾病诊断组的付费方式，从国外保险公司引进，临床路径也是如此。这种状况下，就必须考虑到成本问题和（最终的）治疗结果。这样的话，必然会出现医院对病人有所选择的情况。比如说终末期患者、一些疑难患者，在用DRGs进行付费改革的时候，就可能遇到一些困惑。大家可能更愿意（接诊）那些诊断比较明确，并发症比较少，合并症比较少，效率比较快，占床位比较少，比较简单的病人。

　　这种病人多了，而那些复杂的、疑难的病人，探索性的病人，可能需要政府、医疗机构采用一些措施进行鼓励，保证医生既能够用熟练的方法、比较规范的方法，治疗常见病多发病，同时允许和鼓励医生去探索用新的、更高的医疗手段或者治疗方法，来治疗（疑难杂症），推进医学的发展。

　　此外，对于整个医院来讲，每个医院都有自己的侧重点。像有些心血管病综合医院，投入非常高，建导管室，购置CT和核磁，这些设备成本相当大，手术室投入非常高。如果说按照DRG付费，它不一定能够有多少点位权重，现实中确实有这种情况存在。结果是它做得越多，反而可能赔得越多。

　　再有，对于医院来讲，DRGs是国家对医疗机构的要求。医疗机构在做绩效管理的时候，不能够简单地把它分割到科室，而是需要医院先把DRGs进行消化。举个例子，某家医院的中长期目标或是发展心内科，或是发展肿瘤科，或是发展呼吸科。在发展的过程中，如果价格的调整、付费制度的调整，直接影响到了这个科室的效益，它可能干同样的活，在不同的支付方式条件下，收入可能不太一样。有些时候，某些短平快的科室，可能效益会好一些。但对医院来讲，发展需要有连续性。

　　所以，对于管理者来讲，不能简简单单地以经济效益这一点来左右或者改变医院的发展方向。这个地区老百姓需要心血管专科，需要肿瘤专科，就应该长期发展它，持续支持它，而不能够随意改变它。如果上面对医院有经济效益指标，我们要转化一下，不要直接让科室进行负担。对于科室的医务人员来讲，他只是做手术或做治疗，他就会认为，在符合医院规定的前提下，按照临床路径，干得越多，应该是获得的效益越多。所以，当这个效益受到国家医保支付方式变革影响的时候，领导者应该把它转化一下。

　　总之，（医疗）改革的红利也罢，约束力也罢，应该是针对整个医疗机构的，不能像过去简单地一刀切。国家对价格进行调整，医疗机构不能简单地把价格的调整来转加到科室，这考验的是（医院）管理者消化和执行的综合能力。

　　绩效管理：做得多不如控得好

　　国家要加强内控、加强成本管理、加强预算管理，公立医院必须跟着。医院的管理层，实际上也在不断地（进行）理念更新，逐渐从盲目扩张向内部挖潜进行转变。

　　国家有一些硬性的指标，要求医院来做这项工作。同时，医保也有一些相应的指标，对公立院进行要求。比如，北京市医保局对各家医院的费用消耗，门诊次均费用、住院次均费用，还有CMS（Content Management System）都要进行管控。

　　第二点，过去医院获益的手段有药物加成、耗材加成，现在通过取消药品加成、“4+7”（带量采购），取消耗材加成、很多国谈的项目等等的措施，都从不同的层面、不同的方面来要求医院管理者，必须改变以往的经营方式，管理模式。

　　其实很多情况，按照过去的方式比较简单，管理起来比较容易，现在这种比较难。但是，国家层面要求医院管理者必须这么做，这样做更符合国家、社会和老百姓的利益。那么，在这种状况下，对科室来讲，需要把这种理念向下级来传导。

　　怎么做这件事情呢？其实在很多层面，需要与科室共同地学习，共同提高，让科室也明白，还用过去那种扩张的方式经营科室，不行了。现在“蛋糕”就那么大，谁能把这个“蛋糕”做得更加精致，那才叫本事。

　　这个时候，对科室从过去单一的要求收入、支出、业务量等等，要转化为成本控制如何，当然这种控制也需要建立一些指标来考核。作为医院管理者来讲，要想跟着国家的指挥棒走，就需要把它转化为医院里的实际方法、方案，来让科室执行。对于科室主任、科室大夫来讲，做好自己的业务工作，按照医院里的要求做，这样的话就能够上下统一。

　　所以，在做绩效指标时候，大部分要做得比较细一些，要让科室知道怎么做能够符合国家的要求。举个例子，现在国家推行临床路径。坦率地说，前几年临床路径推得不是很完美，其原因实际上就是动力不足。因为按临床路径做完之后，费用下来了。但是，医保是按照项目支付费用的，换句话，你做了它就给钱。

　　临床路径需要和付费方式改革同步进行。付费方式滞后，再用力推临床路径，大家没动力。现在，完全按照疾病诊断分组DRGs付费。换句话讲，总的费用已经搁这了，支付标准也搁这了，那么，你怎么在花费较少的成本、人力物力或较短时间，把这些活干好？这就需要考核制度，考虑临床路径。像这样的话，也更加能够推动临床路径的执行，然后再结合其他的合理应用，合理结果，对科室来讲，这样做的同时也就更加规范了医院医生的行为。

　　过去，可能需要管住医生的行为，可能需要管住医生的笔，但难度不小。固然正面的教育、正面的宣传、正面的引导很重要，同时还需要倒逼，让他只有规范地做，才能取得一个好的效果，让他自主管理。所以，无论从国家层面、医院层面，还是从医生层面，都需要重新地转化思维，来做这件事情。

　　对于绩效方案的制定，也需要比较大地变革。过去的绩效方案，大多数还是按照当时的按项目付费的框架下来制定的。那么，这次国家按DRGs付费了，绩效方案也需要跟着进行变革。那么就变成，在变革的过程中，比如规范医疗行为，可用临床路径来往下推。对于其他，需要更多加入时间成本、药物使用、耗材使用，包括其他的损耗都要加进来，这样科室在完成治疗的过程中，会进一步关注成本。

　　比如，拿人来讲，现在实行DRGs了，人就可能是很大的成本。其实，在医院的成本当中，人力成本是最大的成本。按照过去这种方式，我想没有人怎么干活，大量地进人。其实到了一定发展的阶段之后，更加需要对人力成本优化，需要的是优质人员，同时用较少的人力成本投入来获得较大的效益。

　　来源：优医迈