按DRG付费，虽有其科学性、规范性，但面对复杂、多样且多变的临床服务，其适宜性、适应性以及临床认同度受到各种因素的影响，在推广落地中遇到不少困难。纵观国际很多国家的实践，DRG也在持续优化、改造。

　　DIP是利用大数据优势建立的医保支付管理体系，包含病种分组、支付标准、费用结算和监管考核等一系列技术方法，是中国原创的，在理论体系、分组策略等方面具有显著特征和优势的医保支付方式。

　　笔者感触：

　　第一，从诞生时间讲，DIP晚于DRG。早发优势好，还是后发优势好？一般地，仍是早发优势好，笨鸟先飞。何况先飞的鸟还不笨，那就更是先发优势好。以卫生经济研究为例，国际领先是一个大的共识。国际为什么领先？他们一贯重视很多基础研究。过去甚至现在，国内仍认为基础研究无用或用处不大，原因很直白：与产业、赚钱距离较远，甚至可干涉到健康习惯上、医疗行为上的陋习存在，干涉到产业、赚钱。“朝辞白帝彩云间”是先发优势，“千里江陵一日还”实现何其难。后发优势要利用好，必要看清前面前人已走的路。在社会科学领域，往往是要继承中找突破。后发优势要搞实践，先发优势也搞过实践，目及不一定不长远。

　　第二，打个形象的比喻，DIP好像做一个蛮大的框架。试图把医疗和医生们罩住，面子上确实也罩住了的。但是这个罩子里挤满了躁动的医疗和医生们。DRG好像做一块一块地荒地开耕，有不少地方还撂荒，甚至还是沼泽。但这很像改革开放进程：到今天深圳、北上广也还有城中村。DRG的活力不减，有可能调动生产力、生产关系的整备焕新。比如DRG支付与带量采购联动，就是请改革对象主动参与深化改革、争取价值利益。DIP强调管理机制，DRG强调经济体制，后者下一盘更大的棋，立意层面更高、深远。哪个更柔性、更刚性，有辩证。DIP柔在分组上，刚在下沉里。DRG刚在分组上，柔在下沉里。纲举目张，仁者见仁智者见智。

　　第三，一边是区域总额预算与按病种分值付费，一边是总额预算为基础，多元支付方式结合。现实是，总额预算不可能都给到住院方面，不可能都划到住院支付方式改革。这里就要问：当下要划出多少用于DIP？马上就要回答么？事起肘腋之间，一时还拿不定主意。从医保待遇视角看，无论DRG还是DIP，都是工具而已。它们的本底灵魂是什么？是按项目付费。只有按项目付费才辩证地最适合“应保尽保，保障基本”“一人一疗，千人千面”“以人民为中心”。是保需求侧，不是保供给侧。DIP从总额预算划出了数量，DRG与总额预算GBI结合查询了质量（江苏、北京等地探索），都是大数据。解总额预算的问题，一定靠支付方式衔接。

　　第四，为什么说DIP在实践下沉探索上优于DRG？DIP在地市层面试点个数更多。DIP贵在将DRG实际运行下的“模糊的躯体与灵魂”具象化。把数据采集打捞上来，可能就有数据资产了？至少这种景象很上镜，就像千岛湖、查干湖捕鱼一样。无论DRG、DIP，都可视为一个面、一张或大或小的网。从面到体，体比面重要。今天是以实际运行的支付标准做一个结果管束，明天是以实际服务的内容质量做一个过程回应。深化医改要靠实际兑现的医疗服务价格来软着陆，价格价值要传动到费率、点值。从管理服务数量，到管理服务要素，到管理服务质量。当要素、质量好了，DIP功不可没，但继续存在的意义恐怕有变，健康中国有供需和谐。

　　第五，DRG、DIP在今天同台竞争合作，并行实施探索。只要在费率、点值上把手都稍微抬一抬，都能使医疗和医生们在其中游刃有余。稍微抬一抬是开始，下一步就会宽中带紧，要做专门治疗项目下的结构性调控和不同治疗项目上的总量盘点。DRG、DIP相同大于相异。均要带动专家、住院医，推动指南、临床路径这些要素有灵魂及实质上的迁演变化。均要依靠医院的院内绩效、成本核算、运营管理等，与萧庆伦老师RBRVS体系、卫健委现代医院管理等搭上脉、并入轨。DRG、DIP、RBRVS等结合中国国情、社情、行情、院情、人情做本土化、临床化。大道至简，天下大同。能支持、规范、引导医疗积极向上的医保，方是好货。

　　第六，DIP自带大数据的BGM背景音乐，是DIP能掐会算，还是医疗和医生能掐会算？被计算是很让人焦虑的。医疗和医生真做算计，医保无法取胜，或者虽胜尤败。具体医疗行为与费用是一个几元几次方程？能擦得铮明瓦亮么？用一个应用软件来比喻，永远有后门。即：绕过软件的安全性控制而从比较隐秘的通道获取对程序或系统访问权的黑客方法。“机关算尽太聪明，反误了卿卿性命”，倘若从一个严管的极端走向另一个放任的极端呢？极端都不好，努力都白费。即便在两极端的中间地带，DIP运行仍面临一体化内的诸多不平衡、不充分。DIP一样地不好干、问题多，有跑冒滴漏，也有奸懒馋滑。医保也感到被计算是很让人焦虑的。

　　第七，医疗上的事，与医疗上的钱，可以很不一致，关系比较扭曲。这是一件复杂的现象，可能没有完全的解。价值价格的偏离，是不可避免的坏事，也是可以忍受的好事。DIP把医疗能看得极为清楚、可靠么？假设可以，DIP把医疗能管得极为极致、一致么？问题来了。假设也可以，在较小的医疗机构那里，医疗服务行为同质化了，有利有弊。对创新还是一件好事么？对医学人文还是一件好事么？一个灵魂问题：数字化、数智化的结果，是改善中枢还是限制行为？一个生态需要弹性，整个藩篱有时好过纵横分出很多格子，这些格子事实无法完全刚性，实际运行一定会有冲突，或者冲突早已经显现了，但并没有被人为有效地萃取出来。

　　第八，DIP广泛实施探索，使按病种付费更加深入人心。科技的尽头是培训，DIP、DRG今天都在做培训，对医疗和医生还没有完全形成要求，或许永远也不会。调控比控制高明、有效，就在于此。展望未来，建议或者预测：DIP可能回归为虚拟工具，作为医保智慧监管的一部分，以退为进，与大数据紧密拥抱。DIP的强硬内涵，使它更适合作为一个暗盘。但是假如不站在台前，DIP如何采集数据呢？大数据、数据采集的现状及发展，这是DIP留给DRG、医保智慧监管的遗产。DIP与DRG融合，医疗和医生可以“傻子过年，两面看看”，看哪个有理，就申诉到哪。部分地方DIP“形似而神非”，非在哪里？大兴调查研究可厘清一些改革问题。

　　医保支付方式改革是医保领域的一项重要改革。医保高质量发展需要系统集成、协同高效。支付方式改革要取得预期成效，需要与医疗服务供给侧协同治理，也需要与医保待遇保障政策、医疗服务项目价格、药耗集采等改革协同发力。此外，还要关注医保统筹层次调整、区域医疗中心建设等重大环境变化，还要探索门诊支付方式改革、医共体下的付费方式搭配、跨区域支付方式推进等拓展与融合。DIP付费方式及各项关键技术，还要在理论与实践的互动中不断完善、深化运用、发挥价值。

　　感谢应亚珍老师对本文的启发。