DIP年终清算结果相继出炉，医院看到“医保结算盈亏”数据，看到有了盈余与看到亏损心情不一样，这只是医保盈亏，真实的财务盈亏账是什么情况，许多医院都算不清这个明细账，因为没有进行DIP成本核算，自然就算不出来财务盈亏账。

　　DIP付费是基于区域总额预算控制下的预付制，平时按照预结算点值预付结算，到年终确定清算点值给医院结算，这样就会形成医院实际医疗费用与医保结算出现差额，也就是常说的“医保盈亏”，实际财务盈亏是怎么样？没有开展DIP成本核算就很难算清账。

　　DIP医保盈亏怎么算？

　　DIP付费模式下，医保部门把病种按照DIP分组规律，通过一定点数标化，年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及地区医保基金支出预算指标，得出每个点的实际价值，按照各医疗机构实际点数付费。平时每月医保部门给医院结算采取的是预结算点值，不是实际点值，只有到年终清算后医院才能清楚DIP付费实际的“医保盈亏”。

　　清算年度为每年1月1日至当年12月31日，每一病例以费用结算数据和病案首页数据均上传完成时间为准。

　　病种分值点值＝区域可支配的医疗费用总额÷区域所有定点医疗机构病种分值总和（职工医保和城乡居民医保分开计算）

　　统筹基金支付率＝当年度纳入按病种分值付费范围参保人员在该院住院发生的实际记账费用总额÷当年度纳入按病种分值付费范围参保人员在该院住院发生的实际医疗总费用总额（职工医保和城乡居民医保分开计算）

　　统筹基金预决算支付总额＝医院年度分值x分值点值x当年度医院住院实际医疗总费用统筹基金支付率x年度考核系数-审核扣减金额

　　也就是我们通常所说的“医保盈亏率”，统筹基金支付率大于1表明医保结算有结余，小于1表明医保结算有亏损。

　　在医院财务核算中，医保盈亏核算公式为：

　　DIP月度医保盈亏=（DIP月度医保基金预支付+DIP住院患者自付）-DIP实际医疗费用-审核扣减金额

　　DIP年度医保盈亏=DIP医院实际总分值×DIP年终实际结算点值-DIP实际医疗费用-审核扣减金额

　　DIP医院实际总分值＝Σ按病种分值病例的分值x机构系数x年度病例评审系数

　　影响DIP医保盈亏的主要有3种情况，第一，DIP结算点值变动的影响，DIP实际结算点值比预结算点值降低导致的DIP亏损，DIP实际结算点值比预结算点值提高导致的DIP盈余；第二，DIP实际医疗费用变动的影响，DIP实际医疗费用大于DIP医保结算金额导致的DIP亏损，DIP实际医疗费用小于DIP医保结算金额导致的DIP盈余；第三，审核扣减金额多少的影响，审核扣减金额较大影响DIP医保盈亏。

　　假如：2022年某区域DIP医保预算点值为8.5元，实际结算点值可能有两种情况，一是9元，一是8元；医院全年DIP总分值1200万，机构系数是1，DIP实际医疗费用有两种可能，一是1.1亿元，一是8000万元；医保审核扣减600万元。分析DIP医保盈亏情况如下：

　　DIP医保盈亏不仅要算到院级，还需要算到科室，细化到DIP病组，还要按照高分值、中分值、低分值组分析医保盈亏，也可以按照CMI高低象限进行DIP盈亏分析。

　　如何算清DIP成本账？

　　DIP医保盈亏表明医院实际医疗费用与医保结算之间的关系，并不能说明是DIP真实的盈亏，这就需要算清DIP成本账，才能真正算清DIP业务盈余账。

　　DIP成本核算方法多种多样，由于DIP付费起步较晚，DIP成本核算方法主要借鉴病种成本核算与DRG成本核算。

　　2021年1月国家卫健委财务司《关于印发公立医院成本核算规范的通知》（国卫财务发〔2021〕4号）明确，病种成本核算方法主要有自上而下法（Top- Down Costing）、自下而上法（Bottom-Up Costing）和成本收入比（Cost-to-Charge Ratio, CCR）。2021年11月财政部《关于印发《事业单位成本核算具体指引——公立医院》的通知》（财会〔2021〕26号）指出，在核算病种、DRG成本的步骤中，将业务部门归集的费用分配至各患者，应当根据医院实际核算条件选择适宜的分配方法，包括但不限于以下方法，项目叠加法、服务单元叠加法、参数分配法。

　　DIP成本核算方法优缺点

　　鉴于医院病种成本核算基础比较薄弱，完全成本法下对管理费用费用分摊合理性难，如果与DIP付费相结合核算的DIP结果大部分都是负数，很难用于医院内部管理。2021年11月财政部《关于印发《事业单位成本核算具体指引——公立医院》的通知》（财会〔2021〕26号）规定，明确指出，医院应当根据成本信息需求，对业务活动相关成本核算对象选择完全成本法或制造成本法进行核算。完全成本法下应当将业务活动费用、单位管理费用均归集、分配至成本核算对象。制造成本法下应当只将业务活动费用归集、分配至成本核算对象。参照国家卫健委财务司《关于印发公立医院成本核算规范的通知》（国卫财务发〔2021〕4号）规定，按照成本核算的不同目的，医院的成本可分为医疗业务成本、医疗成本、医疗全成本和医院全成本。

　　DIP成本核算方法主要采取参数分配法，将出院患者实际耗用的药品成本、单独收费的卫生材料成本直接计入该患者成本，将除此以外的科室或服务单元的成本采用参数分配法分配至患者成本，按照DIP入组核算出DIP成本，分配参数可以选择患者的住院天数、诊疗时间、RBRVS点值、DIP分值、医疗收入等。

　　DIP成本核算采取5步骤核算如下：

　　第一步，患者药耗成本核算

　　患者药耗成本=药品成本、单独收费的卫生材料成本对应到每名患者+分摊的不收费耗材成本

　　第二步，分摊单元直接成本

　　将成本核算单元的直接成本剔除所有计入患者的药品和单独收费的卫生材料费用后，采用住院天数、诊疗时间、医疗收入等作为分配参数分摊到每名患者。

　　第三步，核算患者成本

　　患者成本=患者药耗成本+分摊单元直接成本

　　第四步，按照DIP归组核算总成本

　　将患者按照疾病诊断相关分组归入相应的DIP组，然后将组内每名患者的成本累加形成病种总成本。

　　某DIP组总成本=∑该DIP组每名患者成本

　　第五步，核算DIP病组单位成本

　　采用平均数等方法计算DIP病组单位成本。

　　某DIP组单位成本=该DIP组总成本÷该DIP组出院患者总数

　　通过开展DIP成本核算，可以了解成本增加和下降情况，还可以了解成本结构状况，可以用于相同科室、医生同样组DIP成本耗费分析比较，寻求降低成本的途径和办法。

　　如何算清DIP医疗业务盈亏账？

　　按照成本核算的不同目的，医院的成本可分为医疗业务成本、医疗成本、医疗全成本和医院全成本。从DIP内部运营管理角度来说，按照制造成本法有了医疗业务成本即可。通过算清了DIP医疗业务成本账，结合医保DIP结算情况，就可以开展DIP医疗业务盈余分析。DIP医疗业务盈亏核算公式如下：

　　DIP医疗业务盈亏=DIP医保结算收入+（DIP医保结算收入-DIP实际医疗费用-）-DIP医疗业务成本

　　DIP医疗业务盈亏率=DIP医疗业务盈亏/DIP实际医疗费用×100%

　　假如，某DIP分值1200分，清算点值为10元，该DIP平均实际医疗费用为11000元，平均药品费用为3000元，平均耗材费用1000元，分摊科室制造成本为5000元，则该DIP医疗业务盈余为：

　　该DIP医疗业务盈余=1200×10+（1200×10-1100）-（3000+1000+5000）=4000（元）

　　该DIP医疗业务盈余率=4000/11000=36.36%

　　假如，上例，某DIP分值1200分，清算点值为10元，该DIP平均实际医疗费用为16000元，平均药品费用为4000元，平均耗材费用1500元，分摊科室制造成本为5000元，则该DIP医疗业务亏损为：

　　该DIP医疗业务盈余=1200×10+（1200×10-16000）-（4000+1500+5000）=-2500（元）

　　该DIP医疗业务盈余率=-2500/16000=-15.62%

　　从以上分析可以看出，DIP付费下，医院要获得较好的成本效益，就需要从“控费”入手，在保证医疗质量安全的前提下，关口前移到医生的诊疗行为规范，首先合理用药、合理用材是关键，合理医技检查是重点，防范过度医疗导致DIP亏损额度加大。其次是加强科室成本管控，通过“增量、提质、降本、增效”，降低DIP分摊科室成本的份额，实现“止亏、扭亏为赢”精益运营管理目标。

　　总之，DIP付费医保改革引领新时代，医院不仅要算清病种明细账，还要算学科发展账，更要算医院高质量可持续发展账，经济的高质量发展是医院坚实的物质基础，业财融合的精益运营成本管控时代已经到来，给医院财务、成本、绩效、运营人员提供了施展才华的大舞台，让我们不负韶华迎接挑战。

　　来源： 医学界智库