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PBM:高标价高返点的模式是否会终结?

23年08月21日 阅读:7797 来源: 村夫日记原创 IP属地:上海市

  随着美国医院收入的反弹和净利的转正,商业健康险的赔付率从底部快速上升,对保险公司的净利产生了明显的挤压。大型商保公司一方面会控制赔付率,另一方面则会挤压供应商,前者主要面向医疗机构,后者则主要面向药品福利管理机构(PBM)。


  近日,美国加州蓝盾(Blue Shield of California,BSCA)宣布在2024年不再将PBM业务交给CVS一家公司,而是分拆给5家公司,CVS虽然仍然保留了特药这块最大的业务,但其他供应商的进入意味着CVS未来的市场份额会面临一定的变数。CVS在消息宣布当天的股价下跌了8%,而另外两大PBM公司联合健康和信诺的股价分别下跌了2%和6%。


  保险公司在采购PBM服务的时候,一般都会将所有相关业务一揽子交给一家公司,BSCA的这种分拆外包的模式非常少见,是否会是业界未来的潮流将有待观察。


  具体来看,亚马逊药房将提供配送和免费的药师服务,Mark Cuban Cost Plus Drug将建立一个简单、透明和可负担的价格模型,减少在药店获取药品价格的不透明性。Abarca将负责处方药理赔的处理。Prime Therapeutics将负责药价谈判,以使药价更多基于价值。CVS Caremark将继续提供特药服务、患者教育和高接触患者支持。


  BSCA的分拆有三个目标:降低成本、提高效率和寻求新采购模式。


  首先,就降低成本来看,根据BSCA的CEO Paul Markovich接受媒体采访所提供的数据,其在2025年正式实施这一计划后将节约超过5亿美元。由于CVS Caremark在美国PBM市场已经占到1/3的规模,其与保险公司的谈判能力也较强,一揽子的PBM服务上的打包价并不低,而其他的供应商因为体量较小,保险公司作为采购者的谈判能力更强,也就能获得更合理的价格。


  分类别来看,CVS CarePass会员服务包括了免费送药上门,个人购买会员才$48/年,对大客户的收费应该更低。Amazon Prime的会员费为$139/年,远高于CVS,但BSCA更换供应商说明,在药品配送领域,Amazon的价格优势更明显。


  Mark Cuban Cost Plus Drug Company是一家2022年才成立的公司,旨在提供平价药品。这家公司的销售模式是直接和药企签订合同然后通过线上药店销售给病人,可以提供更低的价格折扣。其最引人关注的是与药企Coherus合作销售修美乐的低价生物类似药Yusimry。Coherus的Yusimry价格只有修美乐的价格15%不到,修美乐目前的标价(list price)是6922美元一盒,而Yusimry只要995一盒。Mark Cuban Cost Plus Drug Company直接通过其线上药店向病人销售,Yusimry的价格可低至579美元一盒。BSCA主要看重其能提供更低价格的仿制药,从而为自身降低药品成本。


  其次,就提高效率来看,Abarca的达尔文技术平台在处理保单的速度和准确度上具有一定的优势,有助于提高理赔速度和降低成本。


  Prime Therapeutics是由19家蓝十字和蓝盾公司联合成立的PBM公司,但原来各个州的蓝十字和蓝盾公司的关系相对松散,但随着去年开始,这些公司的整合加速,此次加州蓝盾将药价谈判这一最重要的职能交给Prime Therapeutics,可以将其视为蓝十字和蓝盾公司的内部关系更紧密的象征。由于Prime Therapeutics隶属于蓝十字和蓝盾公司,其在价格谈判上也必然更有利于同属于蓝十字和蓝盾系统的公司,这也有助于总体提高效率和降低成本。


  最后,就采购模式变革来看,分散给不同的供应商有助于降低成本和提高效率,但缺乏协同,反倒可能降低效率。而且,从CVS仍然保留了特药药房的服务来看,如何降低最高开支的特药成本仍缺乏解决方案。


  不过,药价谈判和药品目录的制定都从CVS手中收走之后,BSCA获得了较大的自主权。在2023年早些时候,BSCA与由40家医院联合成立的仿制药公司Civica Rx达成协议,以160美元/月的价格采购前列腺药物阿比特龙的仿制药,与CVS在药品目录中的强生生产的原研药高达3000美元相比,这是巨大的价格下降。但是,由于仍然迷恋于高标价高回扣的模式,CVS一开始并不愿意遵照BSCA的要求将仿制药纳入报销,与BSCA僵持了5个月才愿意支付阿比特龙的仿制药,这也是BSCA在合同到期后更换PBM供应商的一个直接原因。


  因此,BSCA在PBM的采购模式的变革是一个有益的尝试,特别是在赔付率上升后的成本控制需求明显推动了保险公司对低价药的兴趣。随着美国IRA法案的通过,Medicare的药价将迎来全面下降,而Medicare的价格始终是商保的基准价,未来仍然追求高标价高回扣的PBM可能会面临越来越大的挑战。特别是那些以自保为主的大企业,可能会放弃不愿意支付低价仿制药的PBM公司。


  来源:村夫日记LatitudeHealth


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