评论员N：据说，医药上市公司平均销售费用率超过30%，即药价的三分之一用在了“公关费”上

　　码万祺：从字面，我能理解。但是这是否都属于“公关费”或许存疑。因为销售费用在不同公司的统计口径里，也可能包括销售人员薪酬，还有活动操办费、差旅费等。实际上，我怀疑公关费不止30%

　　评论员N：这个是平均水平

　　码万祺：有些创新药企业，可以给销售人员开很高的工资。由销售人员拿去活动关系，很方便

　　评论员N：我看销售费用里，除了市场宣传及推广费，就是薪酬了

　　码万祺：医疗反腐太难了，现在医疗医药两边都有利益输送的驱动力，不太好管治，有各种隐藏、逃避的办法。估计实际操作办法千奇百怪。欲知详情与运行，也只能是医药代表自己出来现身说法

　　评论员N：内部举报比较实锤，外部查，难度太大

　　码万祺：外部查，好像做超声。内部举报，好像做影像。明确诊断相对容易，但是怎么治疗？这本质是个知道病理、药理，如何科学用药、推行全病程治疗的事情。药企已经是一些医院医生眼中，事实上的第二财务部、第二组织部

　　评论员N：啥意思？

　　码万祺：药企通过带金给领导、基层医生开支、补偿收入，所以是第二财务部。药企通过向科室整体合作带金，也算是第二组织部了。

　　评论员N：目前排名靠前的国内药企巨头是靠带金销售成长起来的么

　　码万祺：不好说，那个时代，好像没有完卵，适者生存

　　评论员N：药企通过向科室整体合作带金，这个是个趋势了吗？

　　码万祺：从发现的长三角的几起案子，科主任收到回扣是有分发一部分给同科室医生团队的，而且比例不小。就说今天的创新药吧，刚被CDE审评上市、也顺利挂网的。一个最小包装单位动辄接近一万元，一般就是一盒药或者一针（一瓶注射液）。想要卖得好，临床凭什么认可这个药，不带金是不可想象的

　　评论员N：不带金的话，是不是寸步难行？

　　码万祺：我想是的。进院都成问题，更别说开处方。如果不整治反腐，再新的药、再创新的药，到医院医生这里也要低头带金，而且权力寻租市场还有利益攀比。人家带金多少比例，你带金多少，这也是一门“药物经济学”。这个“药物经济学”是走出象牙塔的，贬义的纯见不得光的、但行业里都知道的秘密。试问：如果这样还不反腐，创新药会有春天么？需知道，创新药也不是铁板一块，比如：拥抱带金的创新药、带金不足的创新药。

　　评论员N：跨国药企也有带金销售吧？

　　码万祺：具体来看，关系就很重要。医院医生不是见人就合作的，还得讲“诚信”“脸熟”“安全”

　　评论员N：创新药和普药相比，是不是更难进院？

　　码万祺：我感觉越贵的药品，进院阻力越大。表面看，这回给药占比、医保资金使用带来压力。狭隘理解，越贵的药品会占用医院越多的医药费用资源了（可以视为有一个限额，医院也不能太过分）。普药主要是厂商数竞争激烈。且一部分普药被集采后，价格很低，带金能量小。不排除被集采的普药仍有带金现象。特别是使用这些普药量大的各级医院。创新药一般是独家品种或家数有限，定价虚高并且带金，相对容易形成控销。患者无论去哪家医院都是较高的定价，挂网价格就高。所以应该鼓励药企做好产品竞争，适度竞争，以市场方式方法驱动药价走出失灵、并实现药企之间的共同经营获利

　　评论员N：独家新药，医院需求量大，就不一定需要带金了吧

　　码万祺：独家新药，市场都是陌生的。如果又仅仅是一个新上市药品，并不算“突破性治疗”之类的，如果没有人站台，是很难行得通的。这时可能要多线作战，从专家站台、到网络连接、到具体医院公关、到临床处方学术推广，都得开动。医药价格监测只是监测，人家挂网就是那个价格，你无法干预。监测最多能发现用量异常，要么基于临床病例的具体情况有大处方，要么临床用药替代有急剧的变化，要么药品之间比价比量关系有蹊跷

　　评论员N：医生对新药也要担风险，每个环节可能都需要打点一下

　　码万祺：关键还是创新药、改良药、新上市药、成熟药之间要有合理的时间领先、空间共享的比例关系。药物经济学本来是拉平“医药信息不对称的”，但药物经济学目前只在医保目录谈判上有用，在临床实际选药用药上应用很少。一些看不懂的地方，恰恰是侦破线索。困难是不可能去查每个药的每条线索。回想新冠口服药时，医保局着急了，对新冠口服药价格形成做出了干预的表述。我认为，当时是基于预估用量可能是海量，如果再容许新冠口服药自由定价，医保基金很可能陷入违约风险。嗯，不过当时及后来，都还是为新冠做了特殊安排。像前一阵的续约规则也豁免了新冠用药。新冠的风险没有完全过去

　　评论员N：…

　　码万祺：卫健部门的药占比规定还是帮了医保部门，不然面对药价虚高，情形可能更严重很多

　　评论员N：这怎么说

　　码万祺：药占比限制了药企药价在临床的发挥空间，不然药价可能更价虚高、处方量可能更大。但药占比太过粗糙，且没有结余留用机制。后来探索医保支付方式就好很多了

　　评论员N：现在的DRG/DIP这类打包支付有助于结余，有些地方结余还挺多

　　码万祺：嗯嗯，药占比、耗占比、检验检查占比、体现技术劳务价值的医疗服务价格占比，以及除外支付的情形。这些应该加在一起看，寻找精细化管理、精益管理，在医患保、医药产业这几方之间找水平。不管做不做支付方式，都有“后门”漏洞。只不过支付方式尝试在引导，但引导不一定成功。医院医生完全可能：既留有结余，又接受带金。留结余少些，带金就多些。北京探索的DRG下，再做集采或GPO，是一种相对更有力的医改正向促进

　　感谢牛老师对本文的启发。