提示：国家六部门公布《关于印发深化医药卫生体制改革2023年下半年重点工作任务的通知》（国卫体改发〔2023〕23号），深化以公益性为导向的公立医院改革部分，明确强调医务人员薪酬不得与业务收入挂钩。绩效作为医院薪酬重要的部分，如何设计才能顺应医改新时代，既不与业务收入挂钩，还要调动医务人员积极性，还要实现“提质增效”。应同道之邀特开设系列讲座与同道沟通，交流探讨医改新时代下医院绩效遇到的焦点和难点如何变革？

　　第七讲《医师费、RBRVS“来世今生”与医生薪酬》

　　我国不允许医师个人收入与业务收入挂钩，分析世界上其他各国医生的薪酬是如何发放的？RBRVS到底是怎么回事？医师费又是核算的？

　　RBRVS“来世今生”

　　美国哈佛大学公共卫生学院的萧庆伦教授于1979,年主持进行了RBRVS最初的探索性研究，并确立了基于服务时间、劳动复杂程度、专科培训成本和医疗执业费用4个资源投入因素的模型，对医师绩效进行合理的评价。1985年开始在政府支持下正式立项进行RBRVS的研究。此后，从1986年一1992年对RBRVS进行了3个阶段的研究，1989年12月美国国会通过立法确定于1992年1月开始将RBRVS正式用于医师服务项目的付费。

　　RBRVS是指以资源消耗为基础，以相对价值为尺度来支付医师劳务费用的方法，主要是根据医师在提供医疗服务过程中所消耗的资源成本来客观地测定其费用。首先以某一项服务项目成本为标准，确定其余服务项目的相对价值单位(RVU)，即为每一个当前操作术语代码建立一个对应的系数。服务项目成本资源主要包括3个部分，第一，医师工作量(WorkRVU),反映医师提供某项医疗服务时，所耗费的时间与工作的强度，强度又包括专业技能和体力劳动、脑力劳动和判断、心理压力，通常占总RVU的52%；医生工作量实行地区调整因子(WorkGPCI)通过人口普查数据获得，反映专业人员收入的地区差别系数；第二，执业成本(PERVU)：例如办公室租金、员工薪资、设备用品等成本，通常占总RVU的44%；执业成本地区调整因子(PEGPCI)主要是考虑不同地区办公地点的租金及雇员工资的地区差异等；第三，职业责任保险(PLIRVU)：为不同专业医疗事故责任保险费的均值，通常占总RVU的4%。职业责任保险地区调整因子(PLIGPCI)反映医疗事故责任保险费的地区差别系数。其次，确定货币转换因子(CF)，即每一个单位医疗项目相对价值的价格，一般每年都会更新。 最后，  在总的支付额度控制下，由市场来调节项目的“工分”价值。如果某个项目RVU工分很高，来做这个项目的医生一定会增多，会导致该项目的数量增加，但总支付额度一定，该项目的RVU公分就自然会降低，医生获得的收益减少，最终导致该项目贬值，部分医生会减少该类项目术操作，该项目价值又重新升高，该过程不断反复，经市场调节达到一个平衡状态。

　　DRG支付在美国开始实施的过程中，遭遇了美国医学会（AMA）的强烈反对，主要理由是，DRG没有考虑到医生的服务价值。为了解决这些矛盾，美国CMS把医生劳动付出的支付从医院DRG中分离出来，并于90年代初，开始制定了针对医生的医疗技术项目为主体的新支付体系，即RBRVS（Resource- Based Relative Value Scale，资源为基础的相对价值比率）。美国DRG付费包括医院非和医师费两部分，医师费是独立计算的，与美国的医师执业制度相契合，美国医师通常不是医院聘用的，他们和医院之间是合伙人关系。而我国，医生身份编制隶属医院，医保支付给医院的费用包括医师费。RBRVS作为对医生医疗技术的支付方式，DRG作为医院对疾病管理的支付方式，两种支付方式成功将临床治疗和疾病管理分开。

　　RBRVS也存在一定的局限性，第一，RBRVS虽然考虑了资源消耗未充分患者个体差异。RBRVS是以医师和医疗服务过程为核心确立的医师资源投入的评价体系和支付标准，对患者病情的复杂性、严重性、诊治过程风险性及可能对患者造成医源性伤害的可能性没有充分考虑；第二，RBRVS重视过程对医疗资源使用效果缺乏评价指标。RBRVS只对医师服务过程进行了客观量化与评价，而未考虑患者接受诊治服务后的病情结局，对于不同医师个人能力或服务质量的差异，缺乏对医疗服务资源使用效果评价的指标；第三，RBRVS只考虑医疗服务项目医师的投入没有充分考虑医师的其他价值。RBRVS只从医疗服务角度对医师资源投入进行了评价，忽视了对医师从事医学教育和医学研究工作价值的影响。第四，RBRVS难以控制过度医疗。RBRVS基于医疗项目资源资源消耗评价，医师要获得较好的收入就需要多做医疗项目，难以控制过度医疗。

　　医师费、RBRVS与国情

　　我国台湾上世纪90年代引入RBRVS后，探索出医师费制度。台湾长庚医师费制度成功的精髓在于它有效化解了三个“矛盾”。①基于RBRVS的原理，根据医师投入水平确定各医疗项目的医师分配比例，化解了医师与医院之间的矛盾；②基于按劳分配、多劳多得的思想，以收入积分作为科室内部分配的基础，化解了医师与科室之间的矛盾；③基于统筹兼顾的思想，引入年资积分和科内积分作为科室分配的补充，解决了不同年资的医师之间矛盾和医疗与教学、科研、管理之间的矛盾。此外，长庚医师费制度还设有不参与重分配（No Pooling）和非限额诊疗收入（No Ceiling）机制，有利于激励特别人才和特殊贡献，实现了管理科学和艺术的融合。

　　医师费、RBRVS引入我国大陆后，由于我国《全国医疗服务价格项目规范(2012年版)》，该版本共包含9000多项项目。美国医疗服务项目评价基础是AMA每年发布的RBRVS，2021年版RBRVS共包含12000余项CPT项目。美国版RBRVS的RVU主要基于美国的医疗体系制定，但我国在医师薪酬、人力成本、医疗体系等方面和美国都有较大区别，无法直接照搬RVU。

　　RBRVS引入我国医院后，通过点值法部分既纠正了医疗收费价格不合理现象，又规避了“与收入挂钩的风险”，主要与按照项目医保后付制度相契合，通过绩效引导提高了“多做项目多得”的积极性，RBRVS非常适合按项目付费，对医疗收费高的医疗项目具有加强的激励，多做项目操作次数就会增加相应的收入，对于调动医务人员的积极性以及增加医院收入“功不可没”。但是也要看到，RBRVS容易诱发医生的趋利行为，带来了“过度医疗”以及看病贵社会问题，特别是在DRG/DIP预付费机制下，如果医院算不清成本，医生多做的项目将会成为医院成本，导致增收不增效，还要多发医生的绩效，导致医院进入双亏的尴尬局面。因此，引发人们对RBRVS舶来品的再认识，是否有与收入挂钩的嫌疑，是否符合我国国情值得研究。

　　DRG/DIP付费下医师费、RBRVS

　　清华大学医院管理研究院教授钱庆文教授新作《你必须知道的DRG》一书中提出，DRG是用来支付医院为患者提供的住院医疗服务费用。即一部分是医院费，而另一部分包括医师费，作为治疗、诊断、处置、手术等的专业费用。用RBRVS来核算医师住院服务绩效会出现什么问题？第一，RBRVS是AMA的CPT编码，我国目前并没有一个类似CPT编码的价目表来详细定义各种不同医师的服务种类。利用RBRVS将医师费从住院费中分离会产生很多错误。第二，RBRVS拆分不同专科之间的医师住院工作绩效是个难点。第三，RBRVS面临的最大挑战就是内、外科患者在住院后受医保局影响的不同程度。第四，医疗服务的定价是费用法而不是成本法。RBRVS医师费没有计算设备投入的成本风险。第五，RBRVS是基于资源耗用和临床技术与风险的一种综合评价，和一个国家在医疗上的资源投入息息相关。美国医师的执业环境和我国不尽相同，医疗政策也有很大的差异，将RBRVS贸然引入我国作为医师绩效的分配制度，会引发不少问题。

　　美国的DRG支付标准参考了医院成本高低分类因素。基本费用以偿付一般诊治某一疾病或病人所消耗的资源，如医院人力（美国有医师费制度，所有不包含医师）、卫材、病房、折旧、管理费用，每一个DRG设定一个固定的费率（原则上是平均费率），据评估其基本费用约占医院总成本的44%，根据每个医院的地理位置、收治病人的种类等不同，高的补偿约占总成本的47%，对于有教学任务的增加间接成本8%-13.99%。

　　我国台湾DRG则不同，是基于同病同酬的理念，是按照ICD疾病码分类，不是按照成本高低分类，DRG支付最大特色是使用了平均法则，既对各个医院一年内收治的各种轻重病人，依疾病，临床病人及病人病情之不同列组，对每一个分组付给一个概括价格，此价格是根据各医院今年申报费用计算所得的平均价格，同时参考台湾医院及同类型医院花费的平均价格为准则，并不是医院花多少就支付多少，收支病人不同，也就是说打包付费。此支付方式，倒逼了医院自行控制节约成本，与论量计酬，医院多做多收入不同，对于遏制医疗费用上涨起到了较好的作用。

　　在我国全民医保建立初期，通过政府力量筹集了大量的医保经费，医院发展也进入了前所未有的黄金期，医院规模扩张、医疗条件也得到了较大改善，按照项目收付费制度，促使医院收入进入了粗放式规模发展之路。伴随着人口老龄化加速、慢性疾病谱变化，医保基金的有限性，与民众对医疗保障需求无限性，与医院对收入驱动的无限性，三方的矛盾日趋突出和尖锐。医保按照医疗项目支付制度，促使医院多做项目多收入，随着医保经费从“丰”到“缺”，医保穿底风险大增，从按照项目收付费走入到按照DRG\DIP付费是历史的必然选择，是不以人的意志为转移，是一场巨大的变革，对医院医疗行为的冲击和影响必将是巨大的。因此，DRG/DIP付费下对RBRVS提出了严峻挑战，医院如何才能构建顺应DRG付费的医师绩效制度是关键。

　　第一，DRG/DIP病情复杂严重程度作为医师绩效评价指标。DRG/DIP的相对权重/分值（RW）或病例组合指数（CMI）作为病情复杂严重程度的重要指标，或按照DRG/DIP有效医疗权重/分值。或按照RW区间作为医生绩效评价指标。

　　第二，DRG/DIP资源消耗情况作为医师绩效评价指标。参照DRG/DIP成本消耗情况，核算DRG/DIP贡献率，作为医生绩效评价的指标。

　　第三，RBRVS作为医生绩效评价参考依据。参照RBRVS资源消耗权重，作为医疗项目技术难度评价因素，体现多劳多得，作为医生绩效评价的参考依据，不能作为主要依据，要限制“多做项目多得”与医疗项目定价不合理及DRG/DIP预付费相悖的缺陷和不足。

　　第四，BSC/KPI相结合医生绩效评价。基于绩效国考的平衡计分卡原理，基于价值医疗和公益性导向，选择关键KPI指标，作为医生绩效评价的重要参考。

　　第五，大数据信息化助推医师绩效评价。通过大数据信息化技术，构建医师“岗位工作量、医疗项目技术难度（RBRVS）、DRG/DIP病种风险程度，成本控制贡献”等多维价值驱动积分绩效评价模型，综合评价医生的知识劳动价值，为科学合理核算医生绩效提供数据支持。

　　总之，鉴于目前我国医疗服务定价还不能充分体现医生的劳务价值现实，面对DRG/DIP支付制度改革的大趋势，借鉴RBRVS洋为中用，不照抄照搬，努力探索符合国情的医师费制度。

　　参考文献：医管通、亚太医管、《你必须知道的DRG》、互联网

　　来源：秦永方医疗卫生财务会计经济研究