提示：以人民为中心公益性导向的公立医院改革，伴随着医疗反腐风暴及医保改革的持续推进，医生的积极性的调动直接影响医改的推进，如何设计医生绩效考核方案是医改绕不去的“坎”，“价值医疗”才是提高医生收入的“制胜法宝”，既实现不与业务收入挂钩规避政策风险，又可以推动医疗服务能力提升，还有利于加强成本控制降低看病贵提高患者满意度。

　　以人民为中心公益性导向的公立医院改革吹响了号角，突然而来的医疗反腐风暴，令许多人猝不及防，如何设计医生绩效考核方案，既与业务收入脱钩规避政策风险，还要充分调动医生的积极性防止躺平，是医院绕不去的坎，提高医生收入的“制胜法宝”，坚持以人民健康为中心围绕“价值医疗”，助推医疗服务能力提升，推动加强成本控制降低看病贵，实现公益性回归。

　　当前，受公立医院管理体制和运营机制影响，影响医生阳光工资不高的因素很多，公立医院过分趋利性运行机制，医生不仅要为医院增收负责，还要为药企销售药品努力（集采的药品任务要完成、有灰色空间的还要考虑），把“医生”变为“医商”，助推了看病贵，早已引发了社会各界的高度关注。

　　提高医生的收入待遇，是医院有钱不乐意？还是医院有心无力拿不出来？医保飞检认为过度治疗不合规，财政认为投入是无底洞，人社部门认为工资总额预算已经不低，医院管理者认为向医生倾斜已经尽力，在超过95%参保率的全民医保制度下，药品和耗材集采大大节约了医疗费用，为何老百姓还是感觉看病贵不满意。分析一下医院的“钱”去哪了？为何不能大幅提高医生的收入待遇？

　　医院的“钱”去哪了？

　　老百姓感觉看病贵，都认为医院很赚钱，可是医院也经常为缺钱而发难，医院的钱去哪里？有必要分析一下。

　　第一，医院的收入包括啥？医院主要的收入有两个渠道，一是，财政补助，就是按照财务拨款级次，属于财政补助的收入，大致上占医院总收入的10%左右。二是，医疗收入，就是就医的实际医疗费用，包括药品费用、耗材费用、医技检查费用、医疗服务性项目费用四大部分收入。

　　第二，医院的支出包括啥？医院的钱去哪里？医院的支出主要包括7大类，一是，人员经费，涵盖基本工资、绩效工资、五险一金等支出；目前，人员经费占支出比达到45%左右，约占医院医疗收入比接近50%左右。二是，药品费用，涵盖西药、中成药、中草药等支出；占支出比约占25%左右，约占收入比不到30%左右。三是，卫生材料费，包括收费耗材和不收费耗材等支出，约占支出比18%左右，约占收入比20%左右；四是，固定资产折旧，涵盖基本建设、医疗设备等需要计提的折旧费用支出；五是，无形资产摊销，涵盖需要摊销的无形资产支出；六是，医疗风险金，按照医疗收入的一定比例需要计提的医疗风险金；七是，其他费用，以上未包括的其他费用。

　　第三，医院的医疗盈余如何计算？医疗盈余是反映医院考核年度医疗活动相关收入扣除医疗活动相关费用后的净额。不包括具有限定用途的项目资金盈余。

　　医疗盈余=“财政拨款收入”下“财政基本拨款收入”+ “事业收入”下“医疗收入”及“非同级财政拨款”+“上 级补助收入”+“附属单位上缴收入”+“经营收入”+“非 同级财政拨款收入”+“投资收益”+“捐赠收入”+“利息收 入”+“租金收入”+“其他收入”－“业务活动费用”下“财政基本拨款经费”和“其他经费”－“单位管理费用” 项目下“财政基本拨款经费”和“其他经费”－“经营费用” －“资产处置费用”－“上缴上级费用”－“对附属单位补 助费用”－“所得税费用”－“其他费用”

　　提高医生的收入待遇状况分析

　　从医院收支出结构可以看出，医院虽然收入了100%，药品耗材成本就占到医院收入的50%，医院没有收益，还要付出运管成本费用，对这些药品耗材，医院大部分没有定价权，定价权在厂商，集采的定价权在医保部门；其实留给医院50%的可支配使用资金，人员经费已经成为医院的最大成本压力，如果没有财政的补助，仅仅靠目前的医疗收入水平，不精打细算挖潜，不可能支持医务人员薪酬工资的上涨。

　　进一步分析医院收支结构是否合理？看看提高医生的收入的空间在哪里？从哪里才能找到提高医生收入的待遇。

　　第一，固定资产投资成本。为了改善患者就医环境，超规模扩建医院，购买贵重医疗设备，在传统按照项目付费的条件下，是医院增收的重要物质基础。面对医保DRG/DIP以及门诊统筹APG付费制度改革，还有面对医共体强基层病人分流，医院床位和设备使用率将会出现下降，会出现资产闲置现象，医院还要承担投资购置成本，甚至是银行利息，将会给医院经济运营压力“雪上加霜”。

　　第二，药品耗材占比依然很高。我国药占比和耗占比高于国外，有两个方面的因素，第一个因素是药品耗材虚高定价，存在药品回扣现象，还有第二个因素，我国医疗服务价格偏低，也是重要的原因之一。医院要提高人员经费占比，降低药耗占比是必然的选择，政府加强医药反腐治理目的，也是把灰色收入切断，实现腾笼换鸟提升医疗服务价格和医务人员阳光工资。没有药品耗材的占比的下降，提升人员待遇空间有限。

　　第三，人员不合理性配置难题。医院的床位扩张，随着使用率下降，医务人员人员存在相对过剩，庞大臃肿的行政后勤支持保障队伍，都在分享有限的人员经费，稀释着每个人员的收入，必将限制着医生待遇的大幅提升和上涨，公立医院的身份属性，医生的工资上涨，将会引发连锁反应，推动医院整体人员经费上涨。人员的合理性配置需要通过科学的三定，想一下医生资源奇缺的现状下，医院也将会出现下岗的现象，通过减员增效提高医生待遇必然摆在台面上。

　　“价值医疗”才是提高医生收入的“制胜法宝”

　　公立医院改革牵一发而动全身，回归公益性又是众望所归，面对价值医保、价值医药深度的推进，价值医疗改革才是提高医生收入的制胜法宝。

　　价值医保根据医保支付方式改革和基金监管等相关医保政策，统筹兼顾医疗质量和医保基金使用效率，以为患者提供充要诊疗为目的构建的医保管理体系，称之为价值医保。提高医保基金使用效率，提高医疗质量，提高患者和医护人员的满意度，是价值医保的三个目标。

　　价值医保不是某种具体的医保支付方式，而是一种医保管理的理念，是为实现医保管理的科学性、合理性和高效性而采取的一系列措施的集合。价值医保向“药品及耗材虚高定价说不”，向“过度医疗、不规范医疗说不”向“价值买单”，2018年国家医保局成立，围绕“价值医保”攻坚克难，药品耗材集采、DRG/DIP付费刀刀见血改革有序推进，对于控制医疗费用的不合理增长、提高医保基金使用效率，构建了管用高效的新机制。

　　党的二十大报告提出，深化医药卫生体制改革，促进医保、医疗、医药协同发展和治理。围绕以人民健康为中的发展理念，价值医保对医院改革的引领和推动作用日益提升，有助于促进合理诊疗和合理收费，有助于推动医疗服务质量提升，有助于提高医保基金使用效率，提高患者的满意度，赋能医院高质量发展。

　　公立医院公益性使然，要求医院提高政治站位，从以“人民币”为中心转型以“人民”为中心，价值医疗将成为医院管理理念，以患者健康医疗需求为中心，在一定成本下获得最佳的治疗效果，实现最高性价比的医疗，把价值医疗作为提升医生收入待遇的“制胜法宝”，需要做好以下几个方面的的工作。

　　第一，拥抱医保DRG/DIP支付方式改革提升待遇。《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》明确指出，大力推进大数据应用，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊特殊慢性病按人头付费。国家医疗保障局《关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）明确提出，支付方式改革的主要目的，就是要引导医疗机构改变当前粗放式、规模扩张式运营机制，转向更加注重内涵式发展，更加注重内部成本控制，更加注重体现医疗服务技术价值。各统筹地区要充分发挥DRG/DIP支付方式改革付费机制、管理机制、绩效考核评价机制等引导作用，推动医疗机构内部运营管理机制的根本转变，在促进医院精细化管理、高质量发展的同时，提高医保基金使用绩效。

　　第二，提升医疗服务技术能力提升待遇。伴随着人口老龄化加速和经济的下行的现状，医保基金的有限性决定，基于区域预算总额的DRG/DIP支付方式改革大势所趋所逼，在有限的医保基金资源的情况下，如何保证医疗质量安全。人的生命大于天，所以，提高医生的待遇，要与医疗服务技术能力及医疗服务质量息息相关。

　　第三，加强成本控制看病贵提升待遇。在医保支付有限的资源内，选择性价比合理的药品耗材，通过成本控制，获得合理的经济效益，抑制看病贵。

　　第四，提高患者就医获得感提升待遇。医者仁心，构建与患者互动的诊疗模式，让患者获得心理的安全感，提高患者的满意度。

　　总之，价值医疗才是医院管理的真谛，不提高医疗服务技术能力，不加强成本控制，没有较高的患者满意度，在激烈的市场竞争中也会失去竞争优势，医院如此医生也是如此。

　　来源：秦永方医疗卫生财务会计经济研究