提示：目前临床医生的绩效激励，主要以“数量、价格、收入”为激励导向，与医保按照项目付费相适应，激励“多看病病人、多做项目、多收入”才能多得，不做项目医保不支付就没有收入。DRG/DIP支付方式基于病组包干付费，给每个病组设置了收入天花板，传统绩效激励增收的导向，超过付费标准就会成为成本，不仅医保不买单还要承担违规的罚款，医院还要支付科室绩效，导致增收不增效医院多亏的局面。所以，临床科室绩效激励要实现，“从数量激励向质量激励转变”、“从价格向价值激励转变”、“从收入激励向控费降本激励转变”，实现“提高医疗服务质量价值、提高运营医疗附加值、提高病种结构质量”，从而提升医生待遇。

　　第十三讲 临床医生绩效激励如何实现“三个转变三个提高”（13）

　　我国传统临床医生的绩效激励主要有，成本核算结余提成模式和医疗项目点值（RBRVS）点值模式，主要以“数量、价格、收入”为激励导向，与医保按照项目付费相适应，激励“多看病病人、多做项目、多收入”才能多得，不做项目医保不支付就没有收入，与目前医保DRG/DIP支付制度改革相悖，如果不改变绩效核算模式，就会导致增收不增效，医院出现多亏的局面，因此，临床医生绩效激励必须实现“三个转变三个提高”，才能推动医院高质量发展。

　　绩效模式优缺点分析

　　我国传统临床医生的绩效模式，主要有“成本核算结余提成模式、医疗项目点值（RBRVS）点值模式、效能积分绩效管理模式”。

　　第一种模式：成本核算结余提成模式。由于公立医院市场化改革，2004年l2月卫生部制定了《关于加强医疗机构财务部门管理职能、规范经济核算与分配管理的规定》，规定中指出：医疗机构要不断强化和完善经济核算工作，加强经济管理。以科室收支结余为基础，通过服务效率、服务质量和经济效率等指标，科学合理地考核科室工作绩效并核算科室奖金；规范医疗机构奖金分配，通过综合目标考核，提高医疗服务质量和效率，降低患者费用，提高社会效率；通过成本控制，优化资源配置，提高经济效率。逐步建立按岗取酬、按工作量取酬、按工作业绩取酬的奖金分配制度。医疗机构的奖金分配要体现按劳分配，效率优先，兼顾公平以及奖金分配不得与药品收入挂钩的原则。

　　绩效工资=（医疗收入-支出）×@%

　　这种模式应用最广泛，在政府投入不到位，把医院推向市场过程中，发挥了较好的作用，对于缓解看病难，提高医务人员工作积极性，对于增加医院经济效益，促进医院发展功不可没。

　　主要优点，一是简单明了沟通成本小；二是激励关注收入增加，；三是有利于医院成本的控制；四是对医院经济贡献提高，五是体现了多收多得。

　　主要缺点，一是医疗收费价格不合理，科室差异不能体现；二是间接收入拆分困难；三是提成比例人为因素过多；四是不能充分体现劳动强度、风险难度、技术含量；五是助推看病贵。

　　它的成因有着当初的历史背景，与当时政府把医院推向市场相适应，采取收支结余或单项提成，满足医院生存和发展的经济需求。收支结余绩效工资分配制度考量的是收入的增加，也必然促使医院的业务收入不断增加，医务人员得到相同的工资绩效工资，业务可以不增长，只要增加病人消费额度，绩效工资数额与工作量间的相关性较差，不能体现科室业务量效率，效率高的收入少，绩效不一定高难以反映实际工作量水平的变化。这个模式不符合国家政策要求和医院发展需要，逐步被淘汰和替换。

　　第二种模式，医疗项目点值（RBRVS）点值模式。随着医改政策规定医务人员收入的不得与医疗收入挂钩，医院为了规避政策风险，丛美国和台湾地区引入RBRVS核算模式，RBRVS按照物我国医疗收费标准对医疗服务项目进行赋值，衡量医护人员做每一个服务项目投入的资源、风险和贡献。虽然使用点值概念，但大部分都与医疗收费价格关联。

　　绩效工资=医疗项目数×点值-成本

　　该模式，对项目定价与医务人员劳动付出之间存在着不相符的现象进行了纠偏，体现医务人员的劳动价值。

　　主要优点：一是可以体现多劳（做项目）多得；二是有利于成本控制；三是纠偏了医疗价格不合理；四是激励高点值医疗项目的开展推动外系科室发展；五是规避与收入挂钩政策风险。

　　主要缺点：一是难以体现医务人员管理绩效；二是影响医疗质量的管理；三是影响医院学科发展与人才培养；四是难以体现医务人员管理绩效；五是推动看病贵不利于医疗费用控制。

　　第三种模式，效能积分绩效模式。誉方医管首创，基于医疗行业特点，选择充分体现和代表医生价值的关键指标，按照积分分考核和绩效分配。

　　绩效工资=∑（劳动效率积分+RBRVS积分+病种风险积分+成本控制积分）×KPI得分

　　主要优点：一是多维度符合医疗行业特点；二是适应绩效国考与医保付费；三是方案框架具备稳定性与灵活性；四是有利于绩效预算管控；五是有利于价值激励推动运营管理。

　　主要缺点，一是对绩效人员业财融合要求高；二是绩效核算数据多元化采集较多；三是绩效软件功能多培训时间成本大；四是行政管理MDT部门协同要求高;五是需要科室培训讲解宣导。

　　国家为何要求医院改绩效？

　　2020年2月，《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，改革现行科室和个人核算方式，完善激励相容、灵活高效、符合医疗行业特点的人事薪酬制度，健全绩效考核分配制度。

　　2021年6月，人社部等五部门《关于深化医院薪酬制度改革的指导意见》（人社部发〔2021〕52 号）明确，充分落实医院内部分配自主权。在核定的薪酬总量内，公立医院可采取多种方式自主分配。可继续完善岗位绩效工资制度，也可结合本单位实际，自主确定其他更加有效的分配模式。可探索实行年薪制、协议工资制、项目工资等灵活多样的分配形式。可根据不同岗位职责要求，自主设立体现医疗行业特点、劳动特点和岗位价值的薪酬项目，充分发挥各项目的保障和激励作用。逐步建立主要体现岗位职责的薪酬体系，实行以岗定责、以岗定薪、责薪相适、考核兑现。合理确定内部薪酬结构，注重医务人员的稳定收入和有效激励，进一步发挥薪酬制度的保障功能，充分体现公立医院的公益属性。特别强调，严禁向科室和医务人员下达创收指标，医务人员薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩。

　　2021年11月，国家医疗保障局《关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》

　　（医保发〔2021〕48号）指出，支付方式改革的主要目的，就是要引导医疗机构改变当前粗放式、规模扩张式运营机制，转向更加注重内涵式发展，更加注重内部成本控制，更加注重体现医疗服务技术价值。

　　2023年7月，国家七部门《关于印发深化医药卫生体制改革2023年下半年重点工作任务的通知》（国卫体改发〔2023〕23号）强调，深化公立医院薪酬制度改革。指导地方落实公立医院内部分配自主权，在核定的薪酬总量内，公立医院可采取多种方式自主分配，结合实际向群众急需且人才短缺的专业倾斜。合理确定内部薪酬结构，注重医务人员的稳定收入和有效激励，进一步发挥薪酬制度的保障功能。严禁向科室和医务人员下达创收指标，医务人员薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩。探索实行公立医院主要负责人年薪制。

　　随着医疗行风治理整顿的深入，对医院绩效方案的调研和检查也提到议事日程，医院绩效方案到了变革的新时代。

　　临床医生绩效激励如何实现“三个转变三个提高”

　　分析目前临床医生的绩效方案，大部分以“数量、价格、收入”为激励导向，与医保按照项目付费相适应，激励“多看病病人、多做项目、多收入”才能多得，不做项目医保不支付就没有收入。

　　DRG/DIP支付方式基于病组包干付费，给每个病组设置了收入天花板，传统绩效激励增收的导向，超过付费标准就会成为成本，不仅医保不买单还要承担违规的罚款，医院还要支付科室绩效，导致增收不增效医院多亏的局面。

　　所以，从“项目后付费”向“DRG/DIP 预付费”医保支付方式改革，向价值买单，向过度医疗说不。医院绩效导向必然要采取措施，限制大处方高耗材和过量检查开单及过度治疗，在保证医疗安全的情况下，降低运营成本，“从数量激励向质量激励转变”、“从价格向价值激励转变”、“从收入激励向控费降本激励转变”，减轻患者负担，“提高医疗服务质量价值、提高运营医疗附加值、提高病种结构质量”，增加医院经济效益，才能有效提升医生待遇。绩效工资核算模型为：

　　绩效工资=[门诊接诊人次×积分标准+门诊医疗项目（RBRVS）数量×积分标准+日间手术×积分标准+入出院患者人数积分×积分标准+DRG\DIP权重\分值×积分标准-成本控制积分]×KPI考核得分率×绩效预算点值

　　该模式主要优点，是基于誉方医管积分绩效模式的改进和提升，既实现了不与收入挂钩规避了政策风险，也体现多维度激励符合医疗行业特点；既有利于与目前医院绩效方案接轨，还可以实现与医保DRG\DIP付费对接；既可以适应绩效国考，还可以实现精准激励医疗服务能力提升。

　　总之，医生绩效改革必然伴随着绩效国考与DRG/DIP支付方式改革而“变革”，绩效要紧紧围绕“价值医保”与“价值医疗”，一切以患者为中心，提高医疗服务技术能力，加强成本控制，走内涵高质量发展之路，才是光明大道 。