提示：DRG/DIP支付方式改革战略性购买向价值买单，向无效医疗和过度医疗说不，赋能医院更加重视内涵式发展，更加重视成本控制，更加重视医疗技术提升，是控制医疗耗费减轻人民群众医疗费用负担确保医保风险可控的重要抓手。对于习惯了“医生点餐、医保买单”项目后付费，突然面对DRG/DIP“医保先买单、医生自助餐”，医生有许多的不习惯和不理解在所难免。供需双方如何建立良好的沟通渠道，不是把“矛盾”转嫁的患者身上增加改革的成本，只有“医保患”三方共赢，才能顺应医改新时代。

　　第十六讲 DRG/DIP付费下医生如何转型适应？（16）

　　《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》明确提出，持续推进医保支付方式改革。完善医保基金总额预算办法，健全医疗保障经办机构与医疗机构之间协商谈判机制，促进医疗机构集体协商，科学制定总额预算，与医疗质量、协议履行绩效考核结果相挂钩。大力推进大数据应用，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊特殊慢性病按人头付费。探索医疗服务与药品分开支付。适应医疗服务模式发展创新，完善医保基金支付方式和结算管理机制。探索对紧密型医疗联合体实行总额付费，加强监督考核，结余留用、合理超支分担，有条件的地区可按协议约定向医疗机构预付部分医保资金，缓解其资金运行压力。DRG/DIP支付方式改革作为国策，旨在提高医保基金利用效率和降低医疗费用负担，保民生及保证医保制度可持续，大势所驱势不可挡。

　　DRG/DIP价值医保战略性购买对医生有啥冲击？

　　DRG/DIP价值医保购买，向无效医疗和过度医疗说不，给每个病种设定的费用的“封顶线”，对医生的医疗服务行为带来一定的影响和冲击，主要集中以下5个方面。

　　第一，病种增收遇到瓶颈。DRG/DIP通过预付费方式，视同给每个病种设置了“包干预算”，收入遇到“天花板”，影响到医生个人收入，因主要为大部分医院绩效工资核算基于收支结余提成或医疗项目（RBRVS）点值，多做项目或多收入医保不买单，医院也很难支付给医生绩效工资款。

　　第二，虚高定价药品使用受限。DRG/DIP“包干付费”，原来使用的虚高定价的药品，用量越多占用金额越大结余就少，用于检查和治疗的费用就少。特别是在按照项目付费时候，虚高定价药品使用多少是医保买单，医生个人的灰色回扣收入少不了。随着药品集采，医生的补偿待遇一直收窄，DRG/DIP付费把虚高定价药品也纳入包干费用，完全切断了医生个人的社会补偿待遇，医生没有获得降低药占比的红利，反而这块补偿如何弥补没有渠道。

　　第三，高值耗材应用受到抑制。高值耗材与虚高定价的药品一样，按照项目付费时候，高值耗材使用多少价格高低是医保买单，医保集采后，切断了一部分高值耗材的社会补偿待遇。再加上DRG/DIP付费，把最后挤压降低虚高定价耗材占比的攻坚任务转移到医院，医院会转嫁到医生身上。医生另一个口袋灰色收入在缩减，医院绩效考核在罚款，肯定会出现怨言。

　　第四，防御性检查受到控制。按照项目付费下，虽然医疗服务价格不合理，但是可以通过防御性医技检查获得一定的弥补，医保也全部支付，所谓防御检查，也就是为了防范医疗纠纷“举证责任倒置”需要做的医技检查，为了防范药占比超标考核多做的医技检查，为了防范绩效收入下降多开的医技检查。DRG/DIP付费下，只有合理性的医技检查才是收入，多做的检查成为成本，医院对医疗服务价格调整就会显得更加关注。

　　第五，医疗质量安全要求更高。按项目付费下，院感、术后并发症、并发症等，医疗质量事故等，发生的医疗费用都是收入，医保照样支付，还可以获得绩效。DRG/DIP付费下，这些医疗质量成本都要医生承担，对医疗的医疗技术要求较高，绩效收入相应也会减少，医生就容易产生对危急重症的病种推诿现象。

　　改变一个的“思想难”，改变一个人的“习惯”也难，习惯成自然的追求的是“收入粗放式增长”模式，现在突然“急刹车”，让转型“控费降本、提质增效”成本控制内涵发展模式，真地有些不习惯，可以找许多理由评说DRG/DIP不科学不合理。

　　DRG/DIP价值医保战略购买道理在哪里？

　　到底DRG/DIP支付方式有没有道理，只有讲清楚，摆事实讲道理，让医生认同，才能充分调动医生参与医改的积极性，总结起来有5大基本道理，但是也存在需要改善提升的方面。

　　一是，基于标准统一分组。DRG/DIP分组，结合当地的实际情况，基于国家医保局DRG/DIP技术规范和分组原理，实行的统一分组，大数据分析是硬道理，具有行业标杆意义。

　　二是，基于历史测算医疗费用。DRG/DIP医疗费用，是基于前三年的次均医疗费用的7:2:1，符合现实原则。

　　三是，基于标杆比对测算权重/分值。按照DRG/DIP分组测算的病组次均医疗费用，与区域内全部平均次均费用作比较，测算出来权重/分值，确保了可比性。

　　四是，基于预算总额确定费率/分值。按照区域可用于支付DRG/DIP的医保总额，结合预测的DRG/DIP总权重/分值，测算费率/点值，确定支付结算价格，通过战略性购买价格，倒逼医院提供性价比较高的医疗服务产出。

　　五是，基于专家评议修正调整。DRG/DIP付费下，权重/分值是否合理，有哪些特殊情况，通过召开相关专家评议，进行修正，尽可能保证合理性。

　　DRG/DIP支付方式改革，是医保部门一家独大的战略性购买，既然是购买，就需要沟通协商机制，一些医保部门对DRG/DIP原理不很清楚，讲不清道不明，有的采取“黑匣子”，有的主要依赖第三方软件公司，专业能力的良莠不齐，增加了推广DRG/DIP的不信任，也就很难产生较好的效度。总体来说，相对于按照项目后付费来说，DRG/DIP付费具有一定的合理性，是有大数据测算支持的，只要过程相对规范是有道理的，但也不是全合理，有些方面需要改进和提升的。医生主要担心的是努力降低费用调低分值、费率/权重浮动心中无数、DIP区间支付差异大不符合医疗实际、DRG组内费用差异大影响学科建设等。

　　DRG/DIP价值医保战略性购买下医生如何转型适应？

　　DRG/DIP价值医保购买，是大势所驱势不可挡，医生不可能改变这种趋势，只有主动调整医疗服务行为，由被动变主动的通过“控费降本、提质增效”，一切以人民健康为中心，围绕价值医疗，回归医疗自然属性，才能适应医改新时代。

　　在DRG/DIP付费初期，医生有很多未知之谜，只有让医生清楚，才能解开“未知之谜”。十大知识点要牢记，才能顺应DRG/DIP付费大趋势。

　　第一，DRG/DIP覆盖率。DRG/DIP付费地区，都有相应的DRG/DIP分组数，医生要里面查找自己学科专业病组，分析覆盖率，找出存在的差异，提高医疗服务能力，寻求可拓展的病组，提高病组覆盖度。

　　DRG/DIP覆盖率=本学科专业已开展的DRG/DIP病组数÷区域RG/DIP本学科专业的DRG/DIP病组数×100%

　　未开展的DRG/DIP病组率=（1-DRG/DIP覆盖率）

　　第二，DRG/DIP权重/分值。DRG/DIP付费地区，都公开了DRG/DIP相应的权重/分值，医生要注意分析研究，哪些病组权重/分值高，便于病种结构调整，也有利于CMI值提高；哪些病组医疗附加值高，便于收入结构调整，有利于提高经济价值。

　　第三，DRG/DIP费率/点值。DRG/DIP付费，每月结算都有预结算费率/分值，一般按照90%-95%作为预结算，预留的作为风险考核年终清算调整。平时医生不要更多关注年终清算，按照预结算的费率/点值测算就可以。

　　第四，结算系数。DRG/DIP机构系数，是根据不同等级医院，或者收费价格，设定的机构系数，作为对成本消耗不同的结算调剂使用。还有许多地方，为了弥补机构系数的不足，设定的一系列加成系数，例如CMI值、学科建设等。

　　DRG/DIP医保结算=DRG/DIP病组数量×权重/分值×费率/点值×结算系数

　　第五，低倍率病例。DRG/DIP付费，为了防止低门槛收住患者，对于低倍率病例，一般按照实际费用，或是将实际费用折算成DRG点数/权重后支付。低倍率病例是指住院医疗总费用低于所入DRG组/DIP病种支付标准或者例均费用规定倍数的病例。如果医院某些病组的低倍率病例过多，还会影响到对应的病组系数、病组支付标准，甚至会与功能先医院的结算系数。

　　倍率=该病例住院医疗总费用÷该病例所入组DRG组÷DIP病种支付标准或者例均费用

　　DRG付费下，住院总费用低于 DRG 支付标准规定倍数的（一般规定为 30%，各地可自行规定），定义为费用极低病例。DIP付费下，将费用低于病种组合支付标准 50%的病例作为费用超低病例，实际上全国各地在实际认定低倍率的界限值都不太统一。

　　第六，高倍率病例。“高倍率”是指“费用极高病例”的俗称。“费用极高病例”是指“参保病例能入组，但住院总费用高于DRG支付标准规定倍数的（一般规定三级医院超过3倍，二级医院超过2 倍，各地可自行规定），定义为费用极高病例。为了保证急重症病人得到及时有效地治疗，鼓励医院收治危重患者，“费用极高病例”按项目付费方式进行结算。医保局一般按照总病例数的5%总控。

　　医生一定要清楚，要敢于接诊大病、疑难重症病人，这些病例往往费用超高，会进入高倍率计算方式，不用担心医疗费用不足影响医疗，也更能体现医生的医疗价值。

　　第七，DRG/DIP区间结算划分。医生非常关注，DRG/DIP付费下，医保支付结算的水平，便于控费降本，因此，对DRG/DIP区间结算方法是否合理更加关注。

　　第八，DRG/DIP区域没有的病种。由于DRG/DIP各地基于区域的病种进行分组，许多未开展的病组权重/分值不一定合理，医院医生更应该关注，作为新技术新病种申请单独结算。

　　第九，会申述懂沟通。任何新生事物都可能十全十美，出现问题要会申诉，积极反映沟通，书面写明理由，医保局也会“讲道理”，不是“对着干”，最后导致“飞检”被判违规，而且还要罚款。

　　第十，考核指标。DRG也好，DIP也罢，医保部门设定了一系列监督评价考核指标，这些指标影响到医保结算，所以，平时要多关注。

　　总之，DRG/DIP医保支付改革，也是为了更好的体现医务人员技术价值，向价值买单，伴随着医疗反腐的深化必然要终结，价值医疗靠技术本事吃饭的时代已经到来，医生要切实重视起来，正确认识病案首页就是“数据资产”的理念，向案首页规范要效益要待遇，向成本控制降低患者医疗费负担要效益要待遇，向医疗技术能力提升要效益要待遇，向患者满意度要效益要待遇，实现从粗放式的数量增长模式向内涵质量发展模式转变，从价格增收理念向价值增效理念转变，“积极拥抱”顺应医改新时代。