根据国家医保部门公开信息，2022年的医保参保人数比2021少了1705万人。鉴于相当数量的高校毕业生喜提职工医保，大体可认为居民医保去年相当于减少1700万人，包括一小部分自然减少。

　　根据一份详实的、已公开的调研报告，有助我们很快了解到一些基层参保者的原声反馈。

　　比如：2023年，女主人仍不打算参保。但是，如果保费降低到200，女主人表示愿意参加。我们访谈过程中，女主人双眼不受控制地流眼泪，不停擦拭。

　　又如：男主人认为，如果是每个人交一百元或者几十元可以接受，三百多元实在太高了。访谈中，男主人表示今年是否参保，要看手上余钱多不多，多就参保，不多就不参保了。

　　坚持以人民健康为中心，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系。坚决坚持推进全民覆盖，什么举措又稳又快？笔者提“嗖”主意。

　　01 强制参保居民医保，应从长计议，想快也快不了

　　《关于深化医疗保障制度改革的意见》提出：非就业人员参加基本医疗保险由个人缴费，政府按规定给予补助，缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩。适应新业态发展，完善灵活就业人员参保缴费方式。建立基本医疗保险基准费率制度，规范缴费基数政策，合理确定费率，实行动态调整。加强财政对医疗救助投入，拓宽医疗救助筹资渠道。

　　把居民医保参保人数作为一个观察指标，该指标变化与职工医保参保、灵活就业人员参加社会医保、未参加任何社会医保都有关系。关于强制参保居民医保，可以作为一个努力方向，不断细化相关研究。但距离真正落实还有相当长一段路要走。

　　强制，不是一个好货。不到万不得已，建议一定谨慎。职工医保为什么强制参保？钱多好办事，基数有协调。居民医保现阶段为什么不便强制参保？主要还是钱短的问题。就是马上宣布强制参保了，还是换汤不换药。职工医保强制参保尚有很多逃避现象。遑论居民医保呢？

　　居民医保参保工作面临的困难，还是要从根上破解。全国有那么多统筹区、那么明显的经济社会发展分期分型、那么具体的城乡二元经济案例。这其中有连片、成块的问题，也有分散、点点的问题。很多极端、消极的参保困难仍在农村。妄用强制？可大可小。

　　职工医保门诊统筹共济和个账改革衔接，据说在华中城市里就遇到一些参保者不理解，产生舆论风险。农村包围城市，现行的城乡居民医保没有个账设计，保费在近年保持较快发展。作为社会治理和民生保障重要方面，也必须保证民主集中制、稳定性为先。

　　关于医保制度运行下的筹资与待遇联动，待遇发展改革的调性天然是慢的，筹资增长既有长远机制也要讲现实处理。比如新冠疫情爆发最严重的2020年2月份，国家医保局、财政部、国家税务总局联合印发《关于阶段性减征职工基本医疗保险费的指导意见》。

　　笔者观点是：只要居民医保还有一天没有明确要求强制参保，就要遵循参保民主自愿。基于这个前提下，对于“主动退保”情形，主要是交不起保费、不愿意缴纳这两种情形。相应地开展积极的精细化管理。交不起保费，确认是筹资没能力，就解决没能力。

　　医疗救助、资助参保，也是对居民医保民主自愿参保能力的一种赋能。辨证看，可控地扩大医疗救助、资助参保，对保卫机制建设平稳有序的发展节奏，十分地有利。

　　02 支持居民医保筹资，补贴加慈善，落实保费减免

　　居民医保“主动退保”有苦衷，最严重的一种是经济承受力十分有限。最短平快的解决之道，就是资助参保。实事求是，虽然扶贫攻坚取得胜利，低收入家庭及个人还面临可支配收入低、还可能因病返贫。也就是说，健康扶贫、医保扶贫还有小尾巴，这并不是工作不认真负责导致的，是我们国家整体上仍然是世界上的最大发展中的经济体的又一力证。

　　对于从“两不愁、三保障”“防范过度保障、叠床架屋”走过来的脱贫人口、低收入群体等，假如以家庭为单位，资助参保给到几个名额、什么程度，相关工作越来越细致。探索包括财政补贴、慈善捐赠在内的多元筹资来充实医疗救助，这就是山海情、菌草意。比如：红十字会的资金运行，有没有可能构建一个开源节流的小闭环，类似可能性很多。

　　不管是按居民医保“主动退保”2500万人，还是1700万人，大概算一算，个人缴费部分总金额仅在30几个亿。用曹德旺的话说，这只是恒大集团净资产那么一丢丢。视频号里，王健林对某县领导摊牌，直接送5个亿做援助行不？大胆假设，医保统筹基金能不能掏出一半？理论上还真不能。作为社会办医疗保险，每一分钱的净收保费都是负债。

　　决战决胜脱贫攻坚，很多参保者没有那么那么穷了，但还是面临复杂深刻的经济问题。就是钱短。于是，特别是在农村地区，一些青壮老小人口交不起保费，特别是在城市乡镇，一些多层次医疗保障用不完。路遥在《平凡的世界》开头里讲到的：亚洲、欧洲、非洲。当此具体情景，这不是参保意愿的问题，不是医保工作自身的问题，需要决策升级。

　　必须摆在核心来说的是：福利刚性、标准尺度。用一把尺子去量，资助参保也要尽量求准确。无论怎样，一定有一个“一刀切”“边界断崖”。资助了这茬家计标准的，下一茬呢？还压茬、递进去做么？这里就很考验地方部门工作能力。一是需要资助参保的人口数量还能越搞越多么？经济社会越发展越贫困和不平衡？二是聚焦“主动退保”，按信息办事。

　　资助参保，只是附条件地资助参保，对福利刚性的影响较有限。对于“主动退保”却不是因为家计问题为主要原因的，除了动之以情、晓之以理，也应该就暂无办法了。

　　03 完善医保支付管理，向特殊疾病、特定群体进发

　　具体有一些思考：

　　一是对资助参保的情况，绝对不能滋生出欺诈骗保。医保工作、医保权威是一个整体。对于偶发的既是资助参保、又有欺诈骗保的情形案例，有必要对协助犯案的服务方等从重处罚。

　　二是继续用好防贫险，虽然防贫险无法解决居民医保的个人筹资困难。但基于防贫险这个市场化运作项目，有助于强化共同富裕努力、协管医保支付效率。并且可能成就一家独角兽。

　　三是探索将资助参保、提供就业培训、改善收入情形放到一起。医保本来是一个会计工作，但“保险+服务”是大趋势。比如长护险就吸纳大量医保相关就业岗位。有人您就捧个人场。

　　四是改善农村地区医疗服务的医保待遇支付的质量、效率。像山东、江苏推动集采药进零售药店，像徐州等城市探索基层医疗卫生机构DRG。谁把农村医改做好了，谁是真很了不起。

　　五是因为“太健康”而“主动退保”情形，并且伴有符合标准的家计问题的，资助参保也是将钱全都还给了医保基金。关于“小病拖、大病扛”的长期长效解决，需要探索县域HMO。

　　04 身逢百年未有大变局、民族伟大复兴来俯瞰做法

　　《关于深化医疗保障制度改革的意见》提出：均衡个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任，优化个人缴费和政府补助结构，研究应对老龄化医疗负担的多渠道筹资政策。

　　居民医保参保管理，特别是在农村地区对有需要、符合条件的人们提供较充足的资助参保，事关国民经济社会可持续发展。

　　笔者认为，伴随城镇化，当下城市太多了，美丽乡村的广阔天地，大有可为。同世界上的发达经济体相比，我们国民经济主要指标一枝独秀。但是我们的城乡差距很大。

　　这是短板，也是欠完善的底牌。居民医保存在大量的“主动退保”，其中主要理由又是交不上保费，钱是小、事情却很大。

　　一方面，继续推进基本医保全民覆盖参保、待遇改革；另一方面，强力改善医疗医药服务质量和支付效率。都为健康中国。

　　将居民医保、职工医保两项制度合并视为“大三通”，现阶段，必要凝心聚力先解决好两项制度下全民参保的“小三通”。

　　伴随深化医改、久久为功，医保筹资、待遇的效率、质量以及价值主张一定越来越鲜明、透彻。医保参保者身份更加重要。

　　结合国际比较经验，日本医保经验在统一待遇、筹资框架、应对老龄化医疗负担等方面值得更多借鉴。美国医保市场很大，但因为没有主张全民参保，和中日医保放一起比，决定力量就小。做难而正确的事，时间就是答案。

　　国家与人民有幸自强，并处于和平发展的状态，普通人们与大医保大医疗大医药一同走入疾病防治管理、健康管理的战争。有希望。

　　感谢财经大健康平台对本文的启发。