提示：DRG/DIP付费推动了医院成本核算，DRG/DIP成本核算方法多种多样，各种方法都有利弊，采用“自下而上”核算DRG/DIP成本，因采取作业成本法的医疗项目叠加，太复杂实操落地困难；“自下而上”核算DRG/DIP成本，采用相对简单为成本收入比法的服务单元叠加，过于简单粗放，核算结果容易偏失；因此，DRG/DIP成本核算成为制约医院的焦点和难点。介绍项目叠加法核算DRG/DIP成本存在的“5大”问题。

　　2021年1月26日，国家卫健委《关于印发公立医院成本核算规范的通知》（国卫财务发〔2021〕4号，以下简称《规范》），明确，病种、DRG成本核算方法包括病种成本核算方法主要有自上而下法（Top- Down Costing）、自下而上法（Bottom-Up Costing）和成本收入比法（Cost-to-Charge Ratio, CCR）。2021年11月5日，财政部关于印发《事业单位成本核算具体指引——公立医院》的通知（财会〔2021〕26号，以下简称《具体指引》）明确，第二十九条 在核算病种、DRG 成本的步骤中，将业务部 门归集的费用分配至各患者，应当根据医院实际核算条件选择适宜的分配方法，包括但不限于以下方法：包括项目叠加法、服务单元叠加法、参数分配法。项目叠加法与自下而上、服务单元叠加法与自上而下方法趋同。

　　许多医院在探索DRG/DIP成本核算实践过程中，项目叠加法面对上万的医疗服务项目，成本核算工作量大，对各部门协同要求高，极具工作挑战性。由于服务单元成本分摊到医疗服务项目，医疗项目成本归集到病种，鉴于医疗项目成本核算中的分摊规则及方法选择的不同，容易导致医疗项目成本核算结果偏差较大，按照偏差程度较高的医疗项目成本核算结果核算DRG/DIP成本偏差程度相对也大，另外，由于病种的医疗服务项目标准化程度低，核算成本差异度相对比较高，所以，对于标准化程度不高的病种成本核算，项目叠加法不一定是最佳选择。总结归纳限制和影响项目叠加法广泛应用的“五大方面”。

　　第一，核算医疗服务项目需要广大医务人员的广泛参与，涉及面广成本投入大，协调成本较大，效果较差；

　　第二，核算医疗服务成本，因为成本分摊规则认为定性因素太多，容易导致核算结果偏失度较高；

　　第三，核算项目成本叠加DRG/DIP成本，由于诊疗标准化程度较低，项目叠加法成本结果差异较大；

　　第四，长期按照项目后付费的医保支付体系下，医院追求多做项目多收入不做项目不收入的惯性运转思维，过度治疗、防御性检查较多，医疗服务项目定价偏低，按照项目核算DRG/DIP成本，与实际存在较大的偏离；

　　第五，项目叠加法核算DRG/DIP成本，因为项目成本核算质量不高,导致DRG/DIP成本核算结果偏离度较大，停留在财务对外报告的层面，不能实现业财融合对内提供更加有用的数据支持，绩效考核不能使用，不利于医院DRG/DIP内部精细化运营管理。

　　项目叠加法，适用于有项目成本核算数据库基础的医院，对于绝大多数没有基础的医院来说，没有项目成本核算基础数据库，面对DRG/DIP医保支付方式改革，医院急需了解DRG/DIP成本状况，分析DRG/DIP医疗附加值，通过成本核算，为医院进行病种结构调整和收入结构调整提供参数，为绩效考核提供数据支持。医院怎么办？如何进行DRG/DIP成本核算才能实现业财融合“算为管用”？

　　来源：秦永方医疗卫生财务会计经济研究