提示：DRG/DIP付费推动了医院成本核算，DRG/DIP成本核算方法多种多样，各种方法都有利弊，采用“自下而上”核算DRG/DIP成本，因采取作业成本法的医疗项目叠加，太复杂实操落地困难；“自下而上”核算DRG/DIP成本，采用相对简单为成本收入比法的服务单元叠加，过于简单粗放，核算结果容易偏失；因此，DRG/DIP成本核算成为制约医院的焦点和难点。介绍服务单元叠加法核算DRG/DIP成本应关注哪些问题？。

　　2021年1月26日，国家卫健委《关于印发公立医院成本核算规范的通知》（国卫财务发〔2021〕4号，以下简称《规范》），明确，病种、DRG成本核算方法包括病种成本核算方法主要有自上而下法（Top- Down Costing）、自下而上法（Bottom-Up Costing）和成本收入比法（Cost-to-Charge Ratio, CCR）。2021年11月5日，财政部关于印发《事业单位成本核算具体指引——公立医院》的通知（财会〔2021〕26号，以下简称《具体指引》）明确，第二十九条 在核算病种、DRG 成本的步骤中，将业务部门归集的费用分配至各患者，应当根据医院实际核算条件选择适宜的分配方法，包括但不限于以下方法：包括项目叠加法、服务单元叠加法、参数分配法。项目叠加法与自下而上、服务单元叠加法与自上而下方法趋同。

　　服务单元叠加法核算DRG/DIP成本，使用该方法时， 医院应当按照为患者提供的医疗服务内容类别设置服务单元，先将业务部门归集的费用归集至服务单元，再将费用从服务单元分配至患者，一般采用从患者取得的收入作为分配参数进行分配。将出院患者相关服务单元的成本、药品成本、单独收费的卫生材料成本进行加总，得出该患者的成本。将每名患者归入到相应的DRG/DIP组，然后将组内每名患者的成本累加形成该DRG/DIP组总成本，采用平均数等方法计算该DRG/DIP组单位成本。服务单元一般包括病房、病理、检验、影像、诊断、治疗、麻醉，手术等，服务单元的划分取决于核算的精细程度。分配方法可参照医疗服务项目成本核算相关方法。服务单元叠加法与项目叠加法分配原理基本一致，只是颗粒度更粗一些，但是按照服务单元核算结果的相近度反而高一些，要是因为病种业务流程更加精准，不是完全按照病种项目多少作为成本核算的主要参考，有利于对DRG/DIP成本组成更加精准的核算与管控，但是，服务单元按照患者收入进行成本分摊，按照病种进行归集然后按照DRG/DIP入组规则核算DRG/DIP成本。需要关注“5大方面”的问题。

　　第一，医疗收费价格不能体现技术服务价值问题。

　　由于医疗技术价值与医疗收费价格偏离度较高，单一按照收入分摊服务单元成本，因为医疗技术收费价格不合理，导致医疗技术服务项目成本核算不真实，不能体现医疗技术服务价值，从而影响未来医疗技术服务价格调整。按照患者收入分摊临床科室成本，将会导致DRG/DIP医疗成本的不真实。

　　第二，过度治疗问题。

　　由于医院存在过度治疗问题，完全按照收入单一维度作为服务单元的成本，过度治疗增加的收入就要分摊和稀释真正的服务单元的承成本，从而导致医疗技术服务项目成本不真实，也不利于医疗服务项目价格调整。按照患者收入分摊，导致DRG/DIP医疗成本核算不能真实反映诊疗成本。

　　第三，防御性检查问题。

　　防御性检查问题是医院更加普遍存在的问题，由于药品耗材零加成，药占比/耗材比考核方法简单，为了防范医疗纠纷，防止科室收入下降，等等原因，医技检查项目相对医疗服务项目定价偏高，医院通过提高医技检查占比提高医技设备使用效率，可以获得较好的经济收益，作为弥补医疗服务项目定价的不合理。如果单一按照患者收入作为医技检查单元成本的分摊依据，就会出现摊薄了医技检查项目成本，不能真实反映患者真实的医技检查成本，从而影响DRG/DIP成本核算质量，因为DRG/DIP付费是基于病种包干预算的支付方式，防御性医技检查收入此时就会变成成本，合理的医技检查成本直接影响到DRG/DIP成本核算的质量，影响到医院运营管理的决策参考。

　　第四，成本与实际不匹配问题。

　　服务单元叠加法采取收入维度分摊，由于收费定价不合理、诊疗不规范过度治疗、防御性检查等问题，不能充分体现劳动量、技术难度、风险程度等资源消耗的成本，按照收入进行分配就会出现与成本偏离问题，导致DRG/DIP成本核算与实际不匹配，核算结果偏离问题。

　　第五，核算结果不能为内部管理提供科学决策支持问题。

　　服务单元叠加法采取单一收入维度分配，出现DRG/DIP核算结果偏离度较高，作为财务成本核算对位报告和评价使用可以，但是对内管理应用，特别是DRG/DIP成本核算结果应用于绩效考核，科室及医务人员认同度低，考核难度较大；应用于精准病种运营管理，因为成本核算结果的偏差，容易出现DRG/DIP盈亏核算误差，不利于开展DRG/DIP“波士顿”分析，选择确定优势病种，进行收入结构和病种结构调整。

　　总之，DRG/DIP成本核算，要实现“算为管用”，不是简单的事情，不仅需要财务会计专业知识，还需要了解DRG/DIP入组、病种诊疗流程等相关业务知识，更需要具有病种运营绩效管理的指挥引导，才能充分发挥DRG/DIP成本核算的最大价值，赋能医院精益运营管理。

　　来源：秦永方医疗卫生财务会计经济研究