提示：采取项目叠加法进行DRG/DIP成本核算，项目成本核算的质量，直接影响到DRG/DIP成本核算的质量，进行项目成本核算过程中，存在哪些焦点和难点？同仁交流中希望探讨一下。

　　2021年1月26日，国家卫健委《关于印发公立医院成本核算规范的通知》（国卫财务发〔2021〕4号，以下简称《规范》）指出，医疗服务项目成本核算是指以各科室开展的医疗服务项目为对象，归集和分配各项费用，计算出各项目单位成本的过程。应当以临床服务类和医疗技术类科室二级分摊后成本剔除药品成本、单独收费的卫生材料成本作为医疗服务项目总成本，采用作业成本法、成本当量法、成本比例系数法等方法计算单个医疗服务项目成本。医院可结合实际探索适当的计算方法。2021年11月5日，财政部关于印发《事业单位成本核算具体指引——公立医院》的通知（财会〔2021〕26号，以下简称《具体指引》）明确，采用作业成本法、成本当量法、参数分配法等方法计算单个医疗服务项目成本。

　　开展医疗服务项目成本核算，准确合理核算医疗服务项目，第一，可以为制定医疗服务价格提供数据支持，用于纠正和调整不合理的医疗收费价格，促使医疗服务价格体现医疗服务价值；第二，可以为DRG/DIP医保付费提供历史成本参考，纠正目前DRG/DIP付费参考的历史费用法，支付价格与历史成本偏离度较大难题，促使DRG/DIP付费更合理；第三，可以为医疗服务项目成本核算与收费价格比较分析盈亏提供管理决策参考，促使医院新开项目在考虑技术进步创新及社会需求的同时，更加关注成本收益；第四，可以为绩效核算提供参考数据，通过医疗服务项目成本核算，与医疗服务技术资源消耗权重结合，与价格指数及医疗项目盈亏情况综合分析（誉方专利申请项目），促使绩效考核更科学；第五，为收入结构调整提供分析支持，医疗收入结构调整与医疗项目成本核算结合，有利于促使管理更精细，扭转增收不增效的难题。

　　做好医疗服务项目成本核算既然有这么多好处，实际情况是“理想非常美好、现实非常骨感”，开展医疗服务项目成本核算困难重重，许多医院开展医疗服务项目成本核算，核算质量“折扣大减”，主要基于申请医疗服务价格及应付等级评审等检查对外服务，对内管理参考意义不大。为什么会出现这种情况，总结归纳开展医疗服务项目中的“十大焦点和难点”，与同仁沟通交流。

　　第一，项目多工作量大难题。医疗服务项目多大上万项，医疗项目成本库建立是一个长期积累的过程，没有基础积淀，从头开始核算工作量太大，投入成本大，对内管理提供价值意义不大，医院支持和理解度也不大。

　　第二，核算方法多偏差较大难题。医疗服务项目成本核算方法多，由于医疗服务项目直接成本占比很少，大部分都是间接成本分摊，

　　第三，核算结果偏差较大，成本分摊方法的选择，多次的成本分摊，导致分配的偏离度越来越大，成本信息质量可想而知。业财融合挑战难题；由于医疗服务项目成本核算中，不仅仅涉及财务会计专业，更涉及到业务流程的作业，许多财务人员对业务流程不熟悉，成本核算导致与实际业务流程不匹配。让我想起一个成本核算的故事，一个瓷器厂财务核算瓷器成本，结果是一个简单茶杯的成本比一个工艺负责的茶壶成本还要高，问题出在了哪里？我招聘医院财务人员，有个考题就是成本核算，不同的会计人员为何会有不同的核算结果？差异在对业务流程的理解而已。

　　第四，涉及人员多难题；为什么医疗服务项目核算结果质量让人怀疑，主要是涉及面广，参与的人员多，特别是医疗服务项目价内耗材的核算，财务人员需要深入到可以与医务人员协同，许多科室不配合不乐意让医院算清，什么原因？利益。誉方起源，成本当先，开始从医疗服务项目成本核算为切入点，实行项目叠加法核算病种成本及盈亏，原始投资打了水漂，8年抗张研发团队两拨为何没有成功？上海的两套房子成为泡影，失败的经验会让我加快醒悟，涉及人员越多如果路径不对成本核算质量越差。

　　第五，定性因素多难题；医疗服务项目成本中的技术难题，就是成本分配规则的确定，如果定性的因素太多，核算的质量就越低，这也就导致医疗服务项目成本核算“为算而算”，医院财务部门“自娱自乐”的项目，应付对位报告而已，自己都不相信核算的质量，谁会应用到内部管理。

　　第六，过度医疗难题；医疗服务项目成本核算，还有个浅层次的问题，就是过度医疗问题，在按照项目付费下，医院要想获得较好的医保支付，就需要多做项目才能多得，少做、不做项目就不得，还有药占比、耗占比考核，以及防范医疗纠纷风险，增加绩效收入等等多种原因，驱动了过度医疗问题，让这些过度医疗项目承担成本，严重稀释了真实的医疗服务项目成本，更加容易扭曲医疗服务项目价格，误导医疗服务项目价格调整。

　　第七，成本与价格偏度难题；我们经常说医疗服务价格不合理，为什么不合理，医院能拿出什么证据？医疗项目成本就是关键，医疗服务项目技术规范(2023版）人力资源消耗和低值卫材消耗有了数据参考，但是要注意可没有医疗设备折旧，做一个医疗服务项目，可能要用到几百或成千上万的医疗设备，在进行医疗服务项目成本核算时候，把与医疗服务项目专用的设备折旧成本，分摊到其他的医疗项目，就会导致成本与价格的严重偏离，也容易误导医疗收费项目定价。医院财务人员要在物价管理上下一番硬功，为收费价格调整和医院管理提供更加真实的数据支持。

　　第八，与医保DRG/DIP付费相悖难题；好不容易核算了医疗服务项目成本，不算不直达一算吓一跳，结果与DRG/DIP付费比较绝大多数收不抵支出现严重“亏损”，矛盾和焦点聚焦医保支付不合理，医保有医保的道理，基于历史费用法平均水平，不是按照成本法，你做项目多少与DRG/DIP付费关系不大，需要控费提质增效。项目付费下，术后感染、合并症并发症发生的费用都是医院的收入，过度检查和医疗都是医院的收入，现在DRG/DIP付费成了医院的成本。

　　第九，绩效考核难题；许多医院实行RBRVS点值绩效，大部分假借其原理偷梁换柱，把医疗服务项目收入扣除项目部分成本转换为点值，规避不与收入挂钩政策风险。扣除的医疗服务项目成本各家源都不一致。其实依然推动多做项目粗放式增收，结果医保不买单，还要支付科室绩效，巧立名目多收的，还要被医保飞检处罚，导致“增收不增效多亏的局面”。医疗服务项目成本核算，可以作为绩效考核的参考，但不能作为唯一。

　　第十，信息化水平不高难题；医疗服务项目成本核算，靠人工无法实现，许多医院信息化水平不高，市场上也缺少过的硬的成本核算厂商，大部分需要医院参与，动用大量人力物力财力，结果是投入的成本比产生的效益大。

　　总之，医疗服务项目成本核算，在更多的偏向对外服务的同时，更多的考虑对内精益管理提供数据支持，只要内部管理需求越高时，对外提供的报告才会更加真实有效。

　　来源：秦永方医疗卫生财务会计经济研究