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DRG是件简单的事,由奢入俭难?

23年11月02日 阅读:22166 来源: 码万祺原创 IP属地:北京市

  DRG是件简单的事

  

  DRG成败的前提是预算管理水平。统筹地区基金预算管理水平如何,充分体现医保部门管理者的政治占位、理论水平、工作能力、宏观视野。基金预算如何安排,国家人社部、国家医保局都有相关政策文件,认真学习领悟即可,简单。

  

  分析:预算管理地位,好比作:天上一颗星、我的太阳。

  

  DRG全面落地运行,可以盘带着好多钱,框架支撑必须要稳,掉在地上不行,悬浮空中也不行。

  

  已经不是直接“切蛋糕”,但实际运行中,假如我们傻子过年、两面看看:还是大三甲碗里肉多,甚至比它本来该吃掉的、过去能吃掉的,还吃得多。一年、两年、三年,在新常态里又走回了老面貌,甚至比原来糟。那些老老实实实施DRG的医院医生有一部分可能就吃亏了,还有一部分就认命了。大三甲医院医生你惹不起,去大三甲住院的患者瞧不起你。打个比方,这就是狼群内的等级观念,DRG下的医院看似羊群,其中有狼。大三甲医院医生的医疗服务行为、医疗费用从量、价观摩,很多怪胎。基金监管看不下去,伸手打了一些大三甲,而支付管理、支付方式呢?需要思考:可做什么,比打它还让它难受,照这个逻辑,能走出机制。照这个机制,就不是做做样子。直白说,基金监管有时好像做做样子,直到看见基金监管工作越来越成体系、下沉、穿透、全流程,渐渐令人宽慰。

  

  预算管理水平,固然有一个汇率的管理。费率、点值在平流层、对流层上下穿梭翻飞?不,那是战斗机的节奏。我们这里最多是民航客机。汇率的管理,要保证总体够吃,但改变不了内部矛盾,有时会很尖锐。因此,医院间调整系数需要做实,需要大兴调查研究,事前有规划、事中有管理、事后有调整,调整后再有新评价。因此,要接待医院医生反馈实际运行问题,使人们看到生机。你提了合理的意见了,今年就比去年更好,明天就比今天合理。这里需要医保精细化管理,不是围绕一个汇率指标,是有方方面面的升升降降的线索。其本质原则与医疗服务价格调整很类似。

  

  尤其需要注意的是,汇率的管理、调整,在每个决策周期的决策变化点上,要避免以结果抹杀了过程中的阅历。毕竟,从一次结果、一点结果,是不可能覆盖解决全部问题,完全不可能一劳永逸。对很多具体声音、普遍现象,还是要保持盯住。延伸说下,医保信息直报点的灵魂,就DRG实际运行来说,就在每一个医院医生这块,每个统筹区都不应漠视这些老师。预算管理水平,完全交给公式、专家、机器,是有些问题的。现阶段仍有必要坚持“人工+人肉”,医保部门保留一些人治,有些权力,利于工作顺畅。也避免被信息化供应商蒙蔽。人治肯定就有水平高低,好在方法论是通四面八方的。水平强一点、弱一点?功过是非,总要由人评论。你就是完全不做事,也逃不过由人评论。毛主席曾问高级干部:你们有没有读过《金刚经》,我是读过的。见众人不作响,又讲:那开会吧。

  

  国家医保局制定的DRG分组1.1版总体是科学有效的,基本适应医疗、医保管理需求,完全可以在绝大多数统筹区域内广泛应用。由于新技术的应用、新疾病的出现,对国家版本的部分病组可能存在重新建组需要,重新建组不是难事。

  

  分析:DRG分组技术,好比作:顶梁柱,宽大的一根柱。

  

  分组技术在地方运行中附条件地完善,既包含技术规范,也包括管理方法。特别是管理方法:一方面,民主是基础,要听各医院医生的原声。另一方面,集中是根本,散布这里那里的病例数、同个病组在不同单位的数据分布,这些都不割裂。DRG也很需要有常态化调研。延伸说下,基金监管学集采,最近也显示出:一边在国家层面威武出手,一边在省市层面加强活跃。

  

  分组科学有效,就好比:医保药品耗材目录。后者运行没有现实问题么?有的。但好像理论分歧不太明显,因为大家都两眼盯着钱去了。DRG浑身都是钱,建议大家也两眼盯着钱和事情,脚踏实地,就钱谈钱、就事议事。所有分组、目录,没有最完美。不完美是机会,且主要是临床、研究的机会。DRG讲务实、认真,对问题投诉就朝着精密级去车刨镗铣,做八级钳工。

  

  现在的医保监管还只停留在对某家医院的检查,DRG的实施为从单一对象监管向区域性监管创造了有利条件。通过DRG数据分析能轻易、有效地管理统筹区域内医疗机构的费用转嫁、谈判集采、财务收支、耗材管理等监管未达到领域。

  

  分析:区域性监管,好比作:地基一大片,地下有打桩。

  

  谁是宽大的一根柱,是分组体系。监管工作是做房盖,还是做地板?建议要做地板。地基地板不牢,支付管理、分组体系都会坠坠摇摇。假如监管工作做了房盖,那么天花板以下,满屋子都是鬼。鬼还是回归到地下一层比较恰当。

  

  监管工作适宜多使用一些智慧化、人工智能,伤感情。线索基本有,再上人力咨询。支付管理、基金监管合力,就是做多层次医疗保障的工作保障。监管炮口对着那些太恶劣、太嚣张、太隐晦。而支付管理则全天候、常态化地跑。

  

  天上一颗星、宽大的一根柱、地基一大片、地下有打桩,DRG运行的一个大架构可以说雏形有了,要素齐全。在这个大架构里能不能有“除外”?把“除外”比作:在宽大的一根柱上开些明窗。只要行得正、站得稳,讲公平且讲公正。

  

  “单议”“除外”假如不做,就不会有人说什么。真的是这样么?非也,还会有人说为什么不做。既然做了,在现阶段做得正大光明,并与单纯提高病组付费水平比较,找到管理合理性的优势。避免“灯下黑”,但凭公心,基本可控。

  

  DRG也好、DIP也罢,从预算管理到分组技术到实施结算到基金监管,只要你是因为私利在做事,不管你在医保、医疗还是医药,说实话,大家全都看到了。熙熙攘攘。谁最不满意?各方面各环节做事的人,你调研到位了就问出来了。

  

  简单的事需要真诚

  

  一些阻碍:1.观念落后。2.权力落差。3.考核乱象。4.被动忽悠。5.短期成绩。

  

  解法:只要秉承为民服务的初心,胸怀仁慈的理念,愿意俯下身来真诚地为参保人、为医疗机构服务,解决实际问题,再复杂的事也会变的简单;否则,再简单的事也会变得复杂,一团浆糊。

  

  分析:

  

  干就完了!细琢磨,这句话有几个消极解释。一是瞎干一气,就真完了。二是知道要干啥啊,就干?头拱地嗷嗷叫,头脑冷静、不要冲动。撸起袖子加油干,依计行事、见机行事。

  

  观念落后,在这里被指出来。积极看,恰恰说明DRG实际运行做事比较深,矛盾出来了一些,说明客观上一些工作已有些进步,因为环境形势已形成倒逼,沧海横流,方显观念落后了,不是么?

  

  DRG很专业,但没有什么好怕的。其来龙去脉都暴露在光天化日、人来人往。只要怀着一本初心,合理、适度地使用方法论、工作岗位上积累的智慧经验,专业可以学习,并可以入迷。

  

  关于初心:剖开胸膛我让心在烈日底下烧,烧成记号记你的好永远别忘掉。头破血流也要护你到天涯海角,爱一个字我敢用一辈子来回报。狂风吹大海啸,真心的人死不了。地多大天多高,一生只换一声好。

  

  对于考核乱象。需知道,考核定位于服务医院医生、参保患者。假如考核不对、不准、不善,作为考核方也要跟着一起被问责。考核要见过程,也要见结果。结果不只考分,还有各方感受、共识。

  

  编码技术、分组运维、权重调整、信息互通,等等等等,有必要向G\B\C多发布告。DRG是一门长跑,功成不必在我,我就挡住成功?不是的。功成不必在我,成功必然有我。有功劳、有苦劳。

  

  最后,把各地DRG蓝图绘就,都可比作农副产品。国家已经建立了统一的交易所平台,各地的农副产品品质、收成自然参差不齐,有些是歪瓜劣枣,有些是一年一熟,有些是一年三熟、三年一熟。

  

  只要秉承为民服务的初心,胸怀仁慈的理念,愿意俯下身来真诚地为参保人、为医疗机构服务,解决实际问题,再复杂的事也会变的简单;否则,再简单的事也会变得复杂,一团浆糊。没有否则,没有退路可言。

  

  感谢克强老师对本文的启发。


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简介
工学硕士。目前就职于政策研究部门,研究员。关注医改进程与实际效果,跟踪了解最新政策发布和行业动向,直抒见解,志在提高效率、推动发展、响应创新。
职业亮点
国家医保研究院原副研究员