导致结果型（起果型）不作为因果关系及原因力分析

　　不作为因果关系原因力分析（12.2.1）||《民法典下的医疗损害责任的理解与应用探析》（修改稿）连载37||杨全玉

　　第二节 不作为因果关系原因力分析

　　不作为本身与损害结果之间没有事实的因果关系，而只有事实的联系，以作为义务为纽带把不作为和损害结果联结起来。

　　马辉《医疗损害责任因果关系研究》76页“从因果关系的角度考查，不作为可以分为导致结果型与防止结果型（也有人称为“起果型与防果型”）。

　　导致结果型，指不作为对危害结果的发生起着根本的决定作用，不作为与结果之间是一种决然的或者是必然的连续，如经营者，组织者未履行义务直接导致损害的案件。

　　防止结果型，指危害结果主要由其他事物引起，不作为只是危害结果的原因之一，按照条件关系考察，不作为甚至根本就不存在造成损害结果的原因链条之上，只是应该能够中断因果链条的那个因素，甚至能否中断，也仅存在一定可能性，而无必然性可言。”

　　一、导致结果型（起果型）不作为因果关系及原因力分析：比如胎盘残留导致产后出血案例。

　　患者住院分娩，顺产。分娩后彩超发现存在宫腔残留，未引起注意。出院后，患者出现晚期产后出血，再次入院，进行手术治疗。手术中取出残留胎盘组织。之后患者痊愈出院。

　　这个案例中，第三产程协助胎盘娩出后，医生应当检查胎盘的完整性，避免胎盘残留宫腔，避免因胎盘残留引起的产后出血。

　　如果医生检查胎盘的完整性，就能发现胎盘残留，及时去除胎盘残留，就能避免产后出血。医生未检查胎盘完整性的不作为，导致未能避免损害后果的发生，属于起果型不作为因果关系。不作为行为引起了全部损害后果，就原因力分析来讲，不作为是损害后果发生的全部原因。

　　这个案件，经过鉴定，鉴定机构认为医院存在过错，过错与损害后果（产后出血）之间存在因果关系，原因力为次要。鉴定机构还是考虑了疾病因素。但是，对于胎盘残留来讲，诊疗规范是有明确的防范方法的。

　　《妇产科》（第7版、乐杰主编）第七章正常分娩 第七节  第三产程的临床经过及处理。（P74页）：“3.检查胎盘、胎膜 将胎盘铺平，先检查胎盘母体面胎盘小叶有无缺损。疑有缺损用kvstner牛乳测试法，从脐静脉注入牛乳，若见牛乳自胎盘母体溢出，则溢出部位胎盘小叶缺损部位。然后将胎盘提起，检查胎膜是否完整，再检查胎盘胎儿面边缘有无血管断裂，能够及时发现副胎盘。副胎盘为一小胎盘，与正常胎盘分离，但两者之间有血管相连。若有副胎盘、部分胎盘残留或大部分胎膜残留时，应在无菌操作下徒手入宫腔取出残留组织。若手取胎盘困难，应用大号刮匙清宫。若确认仅有少许胎膜残留，可给予子宫收缩剂待其自然排出。”

　　如果医务人员按照诊疗规范的规定，检查胎盘的完整性。就可以发现胎盘不完整，进行相应处理，就能避免胎盘残留。所以，医务人员未检查胎盘的完整性，是胎盘残留的原因。这个案例中，医生还存在其他过错，但是这个医生未检查胎盘完整性的不作为这个过错，就足以造成全部损害后果，这个起果型不作为，是损害后果的全部原因。