起果型因果关系和防果型因果关系并存案件原因力分析（12.3）||《民法典下的医疗损害责任的理解与应用探析》（修改稿）连载40||杨全玉

　　第十二章 第三节  起果型因果关系和防果型因果关系并存案件的原因力分析，比如胎盘残留引起产后出血案例。

　　医疗损害责任中所指的“诊疗行为”，是多个具体的诊断、治疗、康复等行为的集合。我们进行过错、因果关系分析时，是分析一个一个的具体的诊断、治疗、康复等诊疗行为是否存在过错，是否与损害后果存在因果关系，然后再进行综合考虑医院的过错与责任的承担。在因果关系分析时，也可能存在多种过错以及多种类型的因果关系共存。比如：胎盘残留引发晚期产后有出血案例，就属于起果型因果关系和防果型因果关系并存。

　　(一)基本案情：

　　1月20日，患者在某医院住院分娩。1月20日顺产一婴儿。在当天下午患者出现产后出血，在1月22日再次产后出血。1月28日9:37 产科彩超检查：宫腔内见9.3*3.0CM回声不均质团块。超声提示：产后子宫、宫腔残留。2月1日出院。2月8日，患者因产后出血再次到该医院住院治疗，诊断为晚期产后出血，产科B超：宫腔中下段7.06*4.56偏强回声团。 2月8日16：00行剖腹探查术，2011年2月14日病理检查：血块、蜕膜组织及绒毛组织；2月18日出院。

　　(二)案件处理结果：

　　1、伤残鉴定：产后出血剖腹探查术，构成8级伤残。

　　2、鉴定意见认为，医院对患者的治疗行为存在过错，并与患者的损害后果之间存在因果关系，参与度为40%。法院判决被告承担40%的赔偿责任。

　　（三）医院过错分析：

　　1、医生违反第三产程中诊疗规范，未尽到检查胎盘完整的义务，存在起果型不作为医疗过错行为。

　　《妇产科》（第7版、乐杰主编）第七章正常分娩 第七节  第三产程的临床经过及处理。（P74页）：“3.检查胎盘、胎膜 将胎盘铺平，先检查胎盘母体面胎盘小叶有无缺损。疑有缺损用kvstner牛乳测试法，从脐静脉注入牛乳，若见牛乳自胎盘母体溢出，则溢出部位胎盘小叶缺损部位。然后将胎盘提起，检查胎膜是否完整，再检查胎盘胎儿面边缘有无血管断裂，能够及时发现副胎盘。副胎盘为一小胎盘，与正常胎盘分离，但两者之间有血管相连。若有副胎盘、部分胎盘残留或大部分胎膜残留时，应在无菌操作下徒手入宫腔取出残留组织。若手取胎盘困难，应用大号刮匙清宫。若确认仅有少许胎膜残留，可给予子宫收缩剂待其自然排出。”

　　诊疗规范要求检查胎盘的完整性。如发现胎盘不完整，应当去除残留胎盘。由于医生未尽到检查胎盘完整性的义务，导致未能发现胎盘不完整，没有及时去除残留胎盘，违反了诊疗规范规定的避免胎盘残留的义务，存在过错，并因胎盘残留引起产后出血，不作为与损害后果之间存在因果关系。

　　由于医生未能履行检查胎盘完整性的不作为，导致胎盘残留未被发现，有处导致产后出血、剖腹探查。如果医生履行检查胎盘完整性的义务，就能发现胎盘残留，及时去除胎盘因素，就不会出现产后出血，也不会进行剖腹探查。是医生未履行检查胎盘完整性的不作为引起了损害后果的发生，属于起果型不作为因果关系。不作为行为引起了全部损害后果，就原因力分析来讲，不作为是损害后果发生的全部原因。

　　2、在发现宫腔残留之后，未能及时处理，存在防果型不作为医疗过错行为。

　　1月28日9:37 产科彩超检查：宫腔内见9.3*3.0cm回声不均质团块。超声提示：产后子宫、宫腔残留。

　　在彩超发现宫腔残留时，医生应当考虑到是胎盘残留，或者应当采取积极诊疗措施，确定宫腔残留是否属于残留的胎盘，或者是其他疾病。医生任由“宫腔残留”存在，不予处理，存在过错。医生存在应当积极诊疗而没有积极诊疗的不作为的过错。

　　在这个时间，胎盘残留已经存在，医生的义务是防范或者减轻损害后果的发生。这是一个防果型不作为医疗过错。

　　（四）因果关系分析：

　　第一步：患者的损害后果为：

　　产后出血、剖腹探查（8级伤残）。

　　第二步：产后出血、剖腹探查的原因：

　　胎盘残留引起产后出血，产后出血需要进行剖腹探查。

　　第三步：胎盘残留的原因。

　　1、起果型不作为导致胎盘残留，是引起产后出血、剖腹探查的根本原因。

　　医生在第三产程应当检查胎盘的完整性，若有胎盘残留，应当及时去除，医生没有检查胎盘完整性，导致没有发现胎盘残留，没有及时去除胎盘，违反了诊疗规范，存在过错，并因此导致胎盘残留，医院存在起果型不作为医疗行为。

　　不作为医疗过错（行为）导致胎盘残留，引起产后出血，不作为医疗过错行为是产后出血的原因，这种因果关系属于起果型因果关系。

　　第三产程应当检查胎盘的完整性，是诊疗规范要求，目的是为了从源头就防范胎盘残留。客观上，如果医生检查胎盘完整性，就会发现胎盘残留，及时去除，就不会出现胎盘残留以及胎盘残留引起的产后出血，就不会出现剖腹探查。这里指的防范胎盘残留，是必须要防范。客观上诊疗规范的要求就是确保避免胎盘残留，不允许胎盘残留出现。所以，医生的不作为（没有检查胎盘完整性）引起结果的发生，属于起果型不作为，不作为是造成导致胎盘残留的根本原因，医院对由此产生的一切后果均应承担全部责任。

　　2、防果型不作为丧失了弥补过错的机会。

　　患者转到病房以后，超声提示：产后子宫、宫腔残留。这时医生应当考虑到是胎盘残留，应当诊断为胎盘残留而应当及时去除，但是医生没有及时诊断为胎盘残留，没有及时去除，存在不作为医疗过错行为，与产后出血存在因果关系，这种因果关系属于防果型因果关系。

　　起果型因果关系与防果型因果关系的区别在于，起果型因果关系中，损害后果的初始危险因素，存在于行为人的先行为中，或者由先行为造成，但是先行为不违法，不属于可追责的行为。行为人必须积极履行作为义务从源头上防范这种危险因素，避免造成不良后果。

　　防果型因果关系，损害后果的初始因素，存在于受害人自身因素或者第三人因素，行为人需要积极履行的义务避免或者减轻损害后果。比如，交通事故造成患者脑出血，到医院治疗，医院需要积极作为，避免或者减轻脑出血进展造成损害后果。

　　在这个案例中，引起产后出血的初始因素是胎盘残留，而胎盘残留的危险因素，存在于第三产程“协助胎盘娩出”的过程中。在协助胎盘娩出的过程中是有可能出现胎盘残留的，这个过程出现胎盘残留不属于医生的过错，但是在胎盘娩出后需要检查胎盘完整性，以此从源头上防范风险的发生。如果没有检查胎盘的完整性，导致胎盘残留并造成不良后果，这就是起果型不作为因果关系。

　　这个案例中，出现第一个过错（起果型不作为）后，虽然胎盘残留已经既成事实，医疗机构实际上还有弥补的机会。

　　患者分娩结束后，回到病房，胎盘残留危险因素已经存在。在这个阶段，如果及时诊断胎盘残留，及时去除，也是可以避免产后出血的。这个阶段，医生发现宫腔残留，但是没有采取积极的诊疗措施，未能避免或者减轻损害后果的发生，属于防果型不作为医疗行为。

　　（五）原因力分析：

　　患者进入医疗机构进行治疗，及时诊断治疗是改善病情的关键。患者病情如果能够早诊断、早治疗，患者的疾病就很可能得到及时的、合理的处理，从而达到中断自然病程、早期康复的目的；如果病情变化未能及时发现，延误诊断和治疗，势必使疾病由隐匿到显著，有轻微到重笃，由单纯的征候发展为多种复杂的病症，甚至是危及生命。

　　本案中存在起果型因果关系，也存在防果型因果关系。但是防果型不作为只是丧失了弥补起果型不作为引起的损害结果，并没有改变起果型因果关系的发展，患者的损害后果实际上是由起果型不作为（未检查胎盘的完整性）所导致。可以认为，起果型不作为引起了胎盘残留、产后出血、剖腹探查，是损害后果的全部原因，医疗机构应当承担全部责任。

　　（六）鉴定意见得出参与度40%，缺乏依据。

　　关于鉴定专家如何得出参与度40%，鉴定意见书中没有说明，只是认为医生的过错行为是次要原因。鉴定专家得出次要原因的依据是什么，不得而知。专家的推理过程，只有结论，没有理由：因为医疗过错在损害后果中起次要作用，所以是次要原因。而医疗过错为什么起次要作用，并没有说明。

　　而在这个结论的推理是一个“黑匣子”，进入黑匣子之前的事实和证据是确定的，但是如何得出的结论，并不清楚。并且可能每一个人推理的黑匣子里装的东西都不清楚，所以每个人得出的结论都不一样。解决争议的前提，是将黑匣子透明化，明晰规则标准，这样依据同样的事实和证据，才能够得出同样的结论。