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起果型因果关系和防果型因果关系并存案件原因力分析(12.3)

23年11月08日 阅读:1775 来源: 杨全玉原创

  起果型因果关系和防果型因果关系并存案件原因力分析(12.3)||《民法典下的医疗损害责任的理解与应用探析》(修改稿)连载40||杨全玉

  

  第十二章 第三节  起果型因果关系和防果型因果关系并存案件的原因力分析,比如胎盘残留引起产后出血案例。

  

  医疗损害责任中所指的“诊疗行为”,是多个具体的诊断、治疗、康复等行为的集合。我们进行过错、因果关系分析时,是分析一个一个的具体的诊断、治疗、康复等诊疗行为是否存在过错,是否与损害后果存在因果关系,然后再进行综合考虑医院的过错与责任的承担。在因果关系分析时,也可能存在多种过错以及多种类型的因果关系共存。比如:胎盘残留引发晚期产后有出血案例,就属于起果型因果关系和防果型因果关系并存。

  

  (一)基本案情:

  

  1月20日,患者在某医院住院分娩。1月20日顺产一婴儿。在当天下午患者出现产后出血,在1月22日再次产后出血。1月28日9:37 产科彩超检查:宫腔内见9.3*3.0CM回声不均质团块。超声提示:产后子宫、宫腔残留。2月1日出院。2月8日,患者因产后出血再次到该医院住院治疗,诊断为晚期产后出血,产科B超:宫腔中下段7.06*4.56偏强回声团。 2月8日16:00行剖腹探查术,2011年2月14日病理检查:血块、蜕膜组织及绒毛组织;2月18日出院。

  

  (二)案件处理结果:

  

  1、伤残鉴定:产后出血剖腹探查术,构成8级伤残。

  

  2、鉴定意见认为,医院对患者的治疗行为存在过错,并与患者的损害后果之间存在因果关系,参与度为40%。法院判决被告承担40%的赔偿责任。

  

  (三)医院过错分析:

  

  1、医生违反第三产程中诊疗规范,未尽到检查胎盘完整的义务,存在起果型不作为医疗过错行为。

  

  《妇产科》(第7版、乐杰主编)第七章正常分娩 第七节  第三产程的临床经过及处理。(P74页):“3.检查胎盘、胎膜 将胎盘铺平,先检查胎盘母体面胎盘小叶有无缺损。疑有缺损用kvstner牛乳测试法,从脐静脉注入牛乳,若见牛乳自胎盘母体溢出,则溢出部位胎盘小叶缺损部位。然后将胎盘提起,检查胎膜是否完整,再检查胎盘胎儿面边缘有无血管断裂,能够及时发现副胎盘。副胎盘为一小胎盘,与正常胎盘分离,但两者之间有血管相连。若有副胎盘、部分胎盘残留或大部分胎膜残留时,应在无菌操作下徒手入宫腔取出残留组织。若手取胎盘困难,应用大号刮匙清宫。若确认仅有少许胎膜残留,可给予子宫收缩剂待其自然排出。”

  

  诊疗规范要求检查胎盘的完整性。如发现胎盘不完整,应当去除残留胎盘。由于医生未尽到检查胎盘完整性的义务,导致未能发现胎盘不完整,没有及时去除残留胎盘,违反了诊疗规范规定的避免胎盘残留的义务,存在过错,并因胎盘残留引起产后出血,不作为与损害后果之间存在因果关系。

  

  由于医生未能履行检查胎盘完整性的不作为,导致胎盘残留未被发现,有处导致产后出血、剖腹探查。如果医生履行检查胎盘完整性的义务,就能发现胎盘残留,及时去除胎盘因素,就不会出现产后出血,也不会进行剖腹探查。是医生未履行检查胎盘完整性的不作为引起了损害后果的发生,属于起果型不作为因果关系。不作为行为引起了全部损害后果,就原因力分析来讲,不作为是损害后果发生的全部原因。

  

  2、在发现宫腔残留之后,未能及时处理,存在防果型不作为医疗过错行为。

  

  1月28日9:37 产科彩超检查:宫腔内见9.3*3.0cm回声不均质团块。超声提示:产后子宫、宫腔残留。

  

  在彩超发现宫腔残留时,医生应当考虑到是胎盘残留,或者应当采取积极诊疗措施,确定宫腔残留是否属于残留的胎盘,或者是其他疾病。医生任由“宫腔残留”存在,不予处理,存在过错。医生存在应当积极诊疗而没有积极诊疗的不作为的过错。

  

  在这个时间,胎盘残留已经存在,医生的义务是防范或者减轻损害后果的发生。这是一个防果型不作为医疗过错。

  

  (四)因果关系分析:

  

  第一步:患者的损害后果为:

  

  产后出血、剖腹探查(8级伤残)。

  

  第二步:产后出血、剖腹探查的原因:

  

  胎盘残留引起产后出血,产后出血需要进行剖腹探查。

  

  第三步:胎盘残留的原因。

  

  1、起果型不作为导致胎盘残留,是引起产后出血、剖腹探查的根本原因。

  

  医生在第三产程应当检查胎盘的完整性,若有胎盘残留,应当及时去除,医生没有检查胎盘完整性,导致没有发现胎盘残留,没有及时去除胎盘,违反了诊疗规范,存在过错,并因此导致胎盘残留,医院存在起果型不作为医疗行为。

  

  不作为医疗过错(行为)导致胎盘残留,引起产后出血,不作为医疗过错行为是产后出血的原因,这种因果关系属于起果型因果关系。

  

  第三产程应当检查胎盘的完整性,是诊疗规范要求,目的是为了从源头就防范胎盘残留。客观上,如果医生检查胎盘完整性,就会发现胎盘残留,及时去除,就不会出现胎盘残留以及胎盘残留引起的产后出血,就不会出现剖腹探查。这里指的防范胎盘残留,是必须要防范。客观上诊疗规范的要求就是确保避免胎盘残留,不允许胎盘残留出现。所以,医生的不作为(没有检查胎盘完整性)引起结果的发生,属于起果型不作为,不作为是造成导致胎盘残留的根本原因,医院对由此产生的一切后果均应承担全部责任。

  

  2、防果型不作为丧失了弥补过错的机会。

  

  患者转到病房以后,超声提示:产后子宫、宫腔残留。这时医生应当考虑到是胎盘残留,应当诊断为胎盘残留而应当及时去除,但是医生没有及时诊断为胎盘残留,没有及时去除,存在不作为医疗过错行为,与产后出血存在因果关系,这种因果关系属于防果型因果关系。

  

  起果型因果关系与防果型因果关系的区别在于,起果型因果关系中,损害后果的初始危险因素,存在于行为人的先行为中,或者由先行为造成,但是先行为不违法,不属于可追责的行为。行为人必须积极履行作为义务从源头上防范这种危险因素,避免造成不良后果。

  

  防果型因果关系,损害后果的初始因素,存在于受害人自身因素或者第三人因素,行为人需要积极履行的义务避免或者减轻损害后果。比如,交通事故造成患者脑出血,到医院治疗,医院需要积极作为,避免或者减轻脑出血进展造成损害后果。

  

  在这个案例中,引起产后出血的初始因素是胎盘残留,而胎盘残留的危险因素,存在于第三产程“协助胎盘娩出”的过程中。在协助胎盘娩出的过程中是有可能出现胎盘残留的,这个过程出现胎盘残留不属于医生的过错,但是在胎盘娩出后需要检查胎盘完整性,以此从源头上防范风险的发生。如果没有检查胎盘的完整性,导致胎盘残留并造成不良后果,这就是起果型不作为因果关系。

  

  这个案例中,出现第一个过错(起果型不作为)后,虽然胎盘残留已经既成事实,医疗机构实际上还有弥补的机会。

  

  患者分娩结束后,回到病房,胎盘残留危险因素已经存在。在这个阶段,如果及时诊断胎盘残留,及时去除,也是可以避免产后出血的。这个阶段,医生发现宫腔残留,但是没有采取积极的诊疗措施,未能避免或者减轻损害后果的发生,属于防果型不作为医疗行为。

  

  (五)原因力分析:

  

  患者进入医疗机构进行治疗,及时诊断治疗是改善病情的关键。患者病情如果能够早诊断、早治疗,患者的疾病就很可能得到及时的、合理的处理,从而达到中断自然病程、早期康复的目的;如果病情变化未能及时发现,延误诊断和治疗,势必使疾病由隐匿到显著,有轻微到重笃,由单纯的征候发展为多种复杂的病症,甚至是危及生命。

  

  本案中存在起果型因果关系,也存在防果型因果关系。但是防果型不作为只是丧失了弥补起果型不作为引起的损害结果,并没有改变起果型因果关系的发展,患者的损害后果实际上是由起果型不作为(未检查胎盘的完整性)所导致。可以认为,起果型不作为引起了胎盘残留、产后出血、剖腹探查,是损害后果的全部原因,医疗机构应当承担全部责任。

  

  (六)鉴定意见得出参与度40%,缺乏依据。

  

  关于鉴定专家如何得出参与度40%,鉴定意见书中没有说明,只是认为医生的过错行为是次要原因。鉴定专家得出次要原因的依据是什么,不得而知。专家的推理过程,只有结论,没有理由:因为医疗过错在损害后果中起次要作用,所以是次要原因。而医疗过错为什么起次要作用,并没有说明。

  

  而在这个结论的推理是一个“黑匣子”,进入黑匣子之前的事实和证据是确定的,但是如何得出的结论,并不清楚。并且可能每一个人推理的黑匣子里装的东西都不清楚,所以每个人得出的结论都不一样。解决争议的前提,是将黑匣子透明化,明晰规则标准,这样依据同样的事实和证据,才能够得出同样的结论。


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毕业于青岛大学医学院医学影像系,关注医疗安全管理与医疗纠纷处理。