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DRG/DIP付费倒逼医院绩效核算方式“变革转型升级”

23年11月14日 阅读:23220 来源: 秦永方原创 IP属地:广东省

  提示:DRG/DIP支付方式改革紧锣密鼓,医保飞检不知花落谁家,医疗行风治理反腐力度升级,绩效国考“公益性”回归导向,医改进入了“新时代”,倒逼医院绩效核算方式“大变革”,助推医院精益管理赋能高质量发展。

  

  国家医保局网站公布,2023年1-9月,基本医疗保险基金同比增长9.2%,总支出同比增长17.9%,医保基金结余在下降。分析数据就可以看出,医保基金虽然收入增幅9.2%,主要是筹集水平提高,潜在的风险是参保人数有下降趋势,但是支付增幅几乎是收入增幅2倍,随着人口老龄化加速就医需求增加,医保基金结余将会大幅下降,医保控费及监管力度比较从严。

  

  11月1日,国务院新闻办公室举行“权威部门话开局”系列主题新闻发布会介绍“推动卫生健康事业高质量发展护佑人民健康”有关情况。数据显示,2023年1—9月我国医疗卫生机构总诊疗人次数为51.1亿,与2022年同期相比,增长6.0%。我国医院病床使用率为80.2%,与2022年同期相比,提高6.4个百分点。人民群众看病就诊需求进一步释放,医疗卫生供给效率进一步改善。2022年卫生健康统计数据显示,医院次均门诊费用 342.7 元,按当年价格比上年上涨 4.1%,次均住院费用 10860.6 元,按当年价格比上年下降 1.3%。

  

  进入2023年,医院的外围宏观环境发生了较大变革。二十大的开局之年,5月10日,国家卫生健康委、医保局、药监局等14部门发布《关于印发2023年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点的通知》),强调要重点整治医药领域突出腐败问题。2023年5月30日,《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》(国办发〔2023〕17号)强调,以零容忍态度严厉打击欺诈骗保、套保和挪用贪占医保基金的违法行为,坚决守住医保基金安全底线。2023年7月15日,国家医保局 财政部 国家卫生健康委 国家中医药局《关于开展2023年医疗保障基金飞行检查工作的通知》(医保发〔2023〕22号),开展为期9个月的飞检。2023年7月21日,《关于印发深化医药卫生体制改革2023年下半年重点工作任务的通知》(国卫体改发〔2023〕23号),包括六个方面20条具体任务。2023年9月13日,国家医疗保障局《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》(医保发〔2023〕25号),织密织紧基金监管防线。《关于加强定点医药机构相关人员医保支付资格管理的指导意见(征求意见稿)》公开征求意见的公告》发布。

  

  随着医疗行风治理和医疗反腐升级,医保飞检和打击骗保行动全面启动和DRG/DIP付费改革落地,纪检监察的介入发力,公立医院公益性改革攻坚克难时代已经来临。

  

  医院面对医改新时代,医院次均费用受医保支付改革及经济等因素影响,增收遇到“天花板”瓶颈,财政补助收入现实情况下,很难大幅度追加,医院增收来源渠道靠什么?还要考虑如何提高医疗收入。医疗收入增加的方式,第一,诊疗人次增加,提高效率;第二,收入结构调整,提高医务性收入占比,降低药耗比;第三,病种结构调整,增加DRG高权重/DIP高分值/高附加值病种占比,提高医疗附加值含金量。医院绩效核算方式作为调节医务人员医疗行为的重要“指挥棒”,需要顺应医改新时代,必然要“大变革”或“大变局”,改变传统的绩效核算方式,从数量驱动转型到质量驱动,从增收驱动转型到增效驱动,从结果驱动转型到过程驱动。

  

  医保按照项目后付费时代,犹如“医生点餐、医保买单”,医院绩效核算方式无论采取RBRVS也好还是采取收支结余也罢,激励导向是多做项目才能多收入,因为不做项目就不能得到医保支付,刺激的粗放式规模增收的发展模式。

  

  按照收支结余提成绩效核算模式,绩效工资=(医疗收入-成本)×绩效提比×KPI得分率,有与收入挂钩之嫌的政策风险,激励的导向是粗放式增收,通过扩大收入规模消化成本,成本核算也是停留在科室层面。受各科室差异及医疗收费项目多少不同的影响,还有收费价格不不合理因素的影响,导致科室收入高低悬殊差异较大,需要靠人工平衡调剂绩效提比系数,主要体现的“多收多得”,很难体现“多劳多得、优绩优酬”,此种方式与医保按照项目付费相适应,但是容易助推“看病贵”。

  

  按照RBRVS点值绩效核算模式,绩效工资=(∑医疗服务项目数量×点值-选择成本比例扣除)×KPI得分率,采取医疗项目点值的方式,虽然规避了与收入挂钩的政策风险,同时也对医疗收费价格不合理进行了纠偏,但是其底层逻辑依然是项目多少及收入间接联系,激励的导向是多做项目多收入,与科室差异关联度不高,不能充分体现病种风险程度,此种方式与医保按照项目付费相适应,但是容易助推“看病贵”。

  

  DRG/DIP预付费,犹如“医保预买单,医生自助餐”,与项目后付费截然不同,在病种预付费机制下,病种的医保结算费用设置了“天花板”,在有限的资源下,如何既保证医疗质量安全,又要控费降本获得合理的效益,对现有绩效核算方式提出了较大的挑战。

  

  绩效核算方式必然伴随着DRG/DIP付费制度改革“大变革”,否则容易出现绩效激励多做项目多收入,医保不买单还要面临飞检罚款,医院还要支付科室绩效的“多亏”局面。

  

  DRG/DIP付费下医院绩效如何变?成为困恼医院的焦点和难点。“五大变革”引领绩效变革新时代。

  

  第一大变革,从数量激励驱动向质量激励驱动变革转型。传统绩效更多的激励数量增长关注内涵质量不够,DRG/DIP付费下,医院不仅要关注数量抢蛋糕,扩大医保收入“蛋糕”,更应该关注提高“高权重/高分值”病种占比,因此,绩效激励需要更加关注激励医疗服务能力提升,优化病种结构,推动内涵质量提升。

  

  第二大变革,从增收激励驱动向增效激励驱动变革转型。DRG/DIP付费下,医院绩效需要改变增收及多做项目的引导,防止多做项目多收入“多亏”的局面,更加重视成本控制转型“控费降本”,从前的防御性医技检查是医院的收入、手术感染及并发症发生的费用是医院的收入,在DRG/DIP付费下,这些收入都成为医院的质量成本,医院绩效需要从科室成本核算激励细化到病种成本核算激励。

  

  第三大变革,从事后激励驱动向事前激励驱动变革转型。传统的绩效核算模式,以收入结果“论英雄”,面对DRG/DIP,要想有好的结果,必须事前做好过程管理,所以,医院绩效激励指挥棒需要从时候结果激励,转型到事前过程激励,只有精准激励过程,才能获得好的结果。

  

  第四大变革,从价格激励驱动向价值激励驱动变革转型。传统的绩效核算模式,万变不离其宗,与价格关联紧密,体现价值医疗不足,DRG/DIP向价值买单,医院绩效需要更应该体现价值激励,获得较好的医保支付。通过对DRG/DIP病组/种权重/分值分析,以及医疗附加值产出,采取波士顿四象限分析,对不同象限的病组/病种,采取不同的绩效系数精准激励。

  

  第五大变革,从单一维度向多维度激励驱动变革转型。传统的绩效模式过于单一,无法顺应整合绩效国考、等级评审、高质量发展评价、DRG/DIP付费等需要,绩效需要整合多维度管理需求,选择重要的关键KPI指标,采取“多维价值驱动”积分绩效管理模式,调动积极性,引领公益性,构建全方位均衡绩效评价体系,推动医院高质量可持续健康发展。

  

  总之,绩效改革政策性强、敏感度性强、关注度高,设计每个医务人员的切身利益,牵一发而动全身,绩效没有一招鲜吃遍天,思路决定出路,学习理解政策,分析医院现状,找到精准激励的重点,充分调动积极性,推动医院发展的才是真。

  

  来源:秦永方医疗卫生财务会计经济研究


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秦永方
简介
秦永方,男,64年生,高级会计师,高级国际财务管理师,上海交大安泰管理学院医院管理EMHA,从事医疗财务工作35年,出版著作8本,发表论文60余篇。研究方向:医院绩效管理、成本核算、内部控制、预算管理、从事培训与咨询。