提示：DRG/DIP支付方式改革紧锣密鼓，医保飞检不知花落谁家，医疗行风治理反腐力度升级，绩效国考“公益性”回归导向，医改进入了“新时代”，倒逼医院绩效核算方式“大变革”，助推医院精益管理赋能高质量发展。

　　国家医保局网站公布，2023年1-9月，基本医疗保险基金同比增长9.2%，总支出同比增长17.9%，医保基金结余在下降。分析数据就可以看出，医保基金虽然收入增幅9.2%，主要是筹集水平提高，潜在的风险是参保人数有下降趋势，但是支付增幅几乎是收入增幅2倍，随着人口老龄化加速就医需求增加，医保基金结余将会大幅下降，医保控费及监管力度比较从严。

　　11月1日，国务院新闻办公室举行“权威部门话开局”系列主题新闻发布会介绍“推动卫生健康事业高质量发展护佑人民健康”有关情况。数据显示，2023年1—9月我国医疗卫生机构总诊疗人次数为51.1亿，与2022年同期相比，增长6.0%。我国医院病床使用率为80.2%，与2022年同期相比，提高6.4个百分点。人民群众看病就诊需求进一步释放，医疗卫生供给效率进一步改善。2022年卫生健康统计数据显示，医院次均门诊费用 342.7 元，按当年价格比上年上涨 4.1%，次均住院费用 10860.6 元，按当年价格比上年下降 1.3%。

　　进入2023年，医院的外围宏观环境发生了较大变革。二十大的开局之年，5月10日，国家卫生健康委、医保局、药监局等14部门发布《关于印发2023年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点的通知》），强调要重点整治医药领域突出腐败问题。2023年5月30日，《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）强调，以零容忍态度严厉打击欺诈骗保、套保和挪用贪占医保基金的违法行为，坚决守住医保基金安全底线。2023年7月15日，国家医保局　财政部　国家卫生健康委　国家中医药局《关于开展2023年医疗保障基金飞行检查工作的通知》（医保发〔2023〕22号），开展为期9个月的飞检。2023年7月21日，《关于印发深化医药卫生体制改革2023年下半年重点工作任务的通知》（国卫体改发〔2023〕23号），包括六个方面20条具体任务。2023年9月13日，国家医疗保障局《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》（医保发〔2023〕25号），织密织紧基金监管防线。《关于加强定点医药机构相关人员医保支付资格管理的指导意见（征求意见稿）》公开征求意见的公告》发布。

　　随着医疗行风治理和医疗反腐升级，医保飞检和打击骗保行动全面启动和DRG/DIP付费改革落地，纪检监察的介入发力，公立医院公益性改革攻坚克难时代已经来临。

　　医院面对医改新时代，医院次均费用受医保支付改革及经济等因素影响，增收遇到“天花板”瓶颈，财政补助收入现实情况下，很难大幅度追加，医院增收来源渠道靠什么？还要考虑如何提高医疗收入。医疗收入增加的方式，第一，诊疗人次增加，提高效率；第二，收入结构调整，提高医务性收入占比，降低药耗比；第三，病种结构调整，增加DRG高权重/DIP高分值/高附加值病种占比，提高医疗附加值含金量。医院绩效核算方式作为调节医务人员医疗行为的重要“指挥棒”，需要顺应医改新时代，必然要“大变革”或“大变局”，改变传统的绩效核算方式，从数量驱动转型到质量驱动，从增收驱动转型到增效驱动，从结果驱动转型到过程驱动。

　　医保按照项目后付费时代，犹如“医生点餐、医保买单”，医院绩效核算方式无论采取RBRVS也好还是采取收支结余也罢，激励导向是多做项目才能多收入，因为不做项目就不能得到医保支付，刺激的粗放式规模增收的发展模式。

　　按照收支结余提成绩效核算模式，绩效工资=（医疗收入-成本）×绩效提比×KPI得分率，有与收入挂钩之嫌的政策风险，激励的导向是粗放式增收，通过扩大收入规模消化成本，成本核算也是停留在科室层面。受各科室差异及医疗收费项目多少不同的影响，还有收费价格不不合理因素的影响，导致科室收入高低悬殊差异较大，需要靠人工平衡调剂绩效提比系数，主要体现的“多收多得”，很难体现“多劳多得、优绩优酬”，此种方式与医保按照项目付费相适应，但是容易助推“看病贵”。

　　按照RBRVS点值绩效核算模式，绩效工资=（∑医疗服务项目数量×点值-选择成本比例扣除）×KPI得分率，采取医疗项目点值的方式，虽然规避了与收入挂钩的政策风险，同时也对医疗收费价格不合理进行了纠偏，但是其底层逻辑依然是项目多少及收入间接联系，激励的导向是多做项目多收入，与科室差异关联度不高，不能充分体现病种风险程度，此种方式与医保按照项目付费相适应，但是容易助推“看病贵”。

　　DRG/DIP预付费，犹如“医保预买单，医生自助餐”，与项目后付费截然不同，在病种预付费机制下，病种的医保结算费用设置了“天花板”，在有限的资源下，如何既保证医疗质量安全，又要控费降本获得合理的效益，对现有绩效核算方式提出了较大的挑战。

　　绩效核算方式必然伴随着DRG/DIP付费制度改革“大变革”，否则容易出现绩效激励多做项目多收入，医保不买单还要面临飞检罚款，医院还要支付科室绩效的“多亏”局面。

　　DRG/DIP付费下医院绩效如何变？成为困恼医院的焦点和难点。“五大变革”引领绩效变革新时代。

　　第一大变革，从数量激励驱动向质量激励驱动变革转型。传统绩效更多的激励数量增长关注内涵质量不够，DRG/DIP付费下，医院不仅要关注数量抢蛋糕，扩大医保收入“蛋糕”，更应该关注提高“高权重/高分值”病种占比，因此，绩效激励需要更加关注激励医疗服务能力提升，优化病种结构，推动内涵质量提升。

　　第二大变革，从增收激励驱动向增效激励驱动变革转型。DRG/DIP付费下，医院绩效需要改变增收及多做项目的引导，防止多做项目多收入“多亏”的局面，更加重视成本控制转型“控费降本”，从前的防御性医技检查是医院的收入、手术感染及并发症发生的费用是医院的收入，在DRG/DIP付费下，这些收入都成为医院的质量成本，医院绩效需要从科室成本核算激励细化到病种成本核算激励。

　　第三大变革，从事后激励驱动向事前激励驱动变革转型。传统的绩效核算模式，以收入结果“论英雄”，面对DRG/DIP，要想有好的结果，必须事前做好过程管理，所以，医院绩效激励指挥棒需要从时候结果激励，转型到事前过程激励，只有精准激励过程，才能获得好的结果。

　　第四大变革，从价格激励驱动向价值激励驱动变革转型。传统的绩效核算模式，万变不离其宗，与价格关联紧密，体现价值医疗不足，DRG/DIP向价值买单，医院绩效需要更应该体现价值激励，获得较好的医保支付。通过对DRG/DIP病组/种权重/分值分析，以及医疗附加值产出，采取波士顿四象限分析，对不同象限的病组/病种，采取不同的绩效系数精准激励。

　　第五大变革，从单一维度向多维度激励驱动变革转型。传统的绩效模式过于单一，无法顺应整合绩效国考、等级评审、高质量发展评价、DRG/DIP付费等需要，绩效需要整合多维度管理需求，选择重要的关键KPI指标，采取“多维价值驱动”积分绩效管理模式，调动积极性，引领公益性，构建全方位均衡绩效评价体系，推动医院高质量可持续健康发展。

　　总之，绩效改革政策性强、敏感度性强、关注度高，设计每个医务人员的切身利益，牵一发而动全身，绩效没有一招鲜吃遍天，思路决定出路，学习理解政策，分析医院现状，找到精准激励的重点，充分调动积极性，推动医院发展的才是真。

　　来源：秦永方医疗卫生财务会计经济研究