提示：随着DRG/DIP支付方式改革持续推进，许多医院出现了医保结算亏损的状况，医院管理者如何才能快速“止亏、扭亏为盈”，加强DRG/DIP预算管理、成本核算与绩效考核一体化势在必行。

　　国家医保局DRG/DIP支付方式改革三年行动计划，今年支付覆盖要达到70%，从按照项目后付费模式向预付费模式的转变，犹如“医生点餐医保买单”转变为“医保先买单医生自主餐”，医保从被动管理转变为主动管理，许多医院还不习惯，管理思路和理念还没有及时转变，在DRG/DIP付费条件下出现了“医保亏损”。

　　DRG/DIP付费有一定的道理但不一定全合理

　　DRG/DIP付费说白一点，就是病组（病种）区域行业历史医疗费用的平均水平的标化，基于行业平均水平付费是有一定的“道理”。但是平均水平也有“陷阱”，历史费用有高有低，如果医院病组（病种）实际医疗费用高于平均水平，就会出现“医保亏损”，如果医院病组（病种）实际医疗费用低于平均水平，就会出现“医保盈余”。医院出现“医保亏损”，往往不从自身先找原因“怨天尤人”，“医保亏损”就会越陷越深，DRG/DIP支付方式改革政策医院不可能改变，只有改变自己才能适应。

　　DRG/DIP付费不一定合理，主要有几个方面的原因，一是，DRG/DIP支付基金预算总额确定是不是合理，支付预算总额影响到DRG/DIP费率/点值的高低，进而影响到DRG/DIP病组（病种）医院医保收入的多少。二是，DRG/DIP费率/分值是否合理，基于前3年的历史医疗费用测算，受病案首页质量不高以及药品耗材集采和疾病谱变化等因素影响，费率/分值是否合理影响到医院医保收入的多少。三是，DRG/DIP医保信息化供应商专业能力问题，在DRG/DIP大趋势下催生了许多IT厂商，受DRG/DIP专业人员奇缺影响，数据质量不高，分值测算不合理等问题，都影响到医院医保收入的多少。

　　DRG/DIP付费医院如何加强预算管理

　　DRG/DIP付费，由于医保数据反馈滞后，等到发现医保亏损就成为沉淀成本了，就是医保亏损了，医院也要核算一下DRG/DIP业务成本是亏损还是盈利，单靠说教很难持续有效，绩效考核配套才能建立长效机制。

　　DRG/DIP付费，医院首先要加强“预算管理”，预测DRG/DIP病组（病种）医保预收入是多少，才能有的放矢的加强控费降本管理。

　　DRG/DIP医保预算收入=DRG/DIP权重/分值×预结算费率/预结算点值

　　权重/分值及预结算费率/预结算点值如果医保部门不能及时提供，可以参考上年标准适度下调，长远趋势如果医保基金收入长期低于医保基金支出速度，为保证医保基金安全，结算费率/结算点值会出现“贬值”现象。

　　要编制DRG/DIP收入预算，管理关口前移到医生，让医生清楚病组（病种）医保预算收入情况，在有限的医保收入范围内，分析研究找到控费降本的方法和措施。

　　在DRG/DIP付费下要清楚，从前的防御性医技检查收入、过度治疗收入、院感收入都成为了医院的成本，防御性医技检查收入是指为防范医疗风险以及降低药占比增加的医技检查收入，过度治疗收入是指为了增加收入而增加的医疗服务项目，院感收入是指在按照医疗项目后付费下因感染等延长住院发生的费用，DRG/DIP付费把质量成本纳入的付费中。

　　在医院DRG/DIP运营成本绩效管理咨询及软件落地辅导中，一些医院管理部门及医生对DRG/DIP付费政策理解不到位，错误认为提高患者自付比例医院可以少损失，结果医保结算费用时候发现多收患者的自付费用医保考核后不支付。DRG/DIP支付方式改革，是“医保患”制约机制，DRG/DIP费率/权重包括患者自付率，医保制定患者自付比考核，超过规定标准医院要“买单”。

　　DRG/DIP付费医院如何开展成本核算

　　了解了DRG/DIP预算收入情况，实际医疗费用情况如何，与医保结算比较是“盈” 还是“亏”，医保支付率状况如何？DRG/DIP实际业务成本如何？业务是“盈” 还是“亏”，就需要开展DRG/DIP成本核算。

　　DRG/DIP付费下医院如何开展成本核算，国家卫健委《公立医院成本核算规范》及财政部《事业单位成本核算基本指引-公立医院》都有规定，主要成本核算方法包括项目叠加法（自下而上法）、服务单元叠加法（自上而下法）、成本收入比法、参数分配法。我在实际DRG/DIP精益运营成本绩效辅导中，主要通过大数据信息技术采用参数分配法。

　　DRG/DIP病组（病种）医保盈亏=DRG/DIP病组（病种）医保结算收入-DRG/DIP病组（病种）实际医疗费用

　　DRG/DIP病组（病种）医保盈亏率= DRG/DIP病组（病种）医保盈亏/DRG/DIP病组（病种）实际医疗费用×100%

　　DRG/DIP病组（病种）全成本=DRG/DIP病组（病种）（人员经费、药品耗材、固定资产折旧、无形资产摊销、医疗风险金提取、其他费用、间接费用分摊）

　　DRG/DIP病组（病种）业务盈亏=DRG/DIP病组（病种）实际医疗费用±DRG/DIP病组（病种）医保盈亏-DRG/DIP病组（病种）业务成本（人员经费、药品耗材、固定资产折旧、无形资产摊销、医疗风险金提取、其他费用）

　　DRG/DIP病组（病种）业务盈亏率=DRG/DIP病组（病种）业务盈亏/DRG/DIP病组（病种）实际医疗费用×100%

　　DRG/DIP病组（病种）医疗盈亏=DRG/DIP病组（病种）实际医疗费用±DRG/DIP病组（病种）医保盈亏-DRG/DIP病组（病种）全成本（人员经费、药品耗材、固定资产折旧、无形资产摊销、医疗风险金提取、其他费用、间接费用分摊）

　　DRG/DIP病组（病种）医疗盈亏率=DRG/DIP病组（病种）医疗盈亏/DRG/DIP病组（病种）实际医疗费用×100%

　　DRG/DIP付费下医院绩效考核如何设计

　　DRG/DIP付费下通过预算与成本核算，结合绩效国考要求，充分考虑学科建设及医疗服务能力提升，实行DRG/DIP“多维价值驱动”积分绩效管理模式。

　　DRG/DIP“多维价值驱动”积分绩效核算公式=（岗位工作量积分+RBRVS积分+DRG/DIP积分+成本控制积分）×KPI得分率

　　DRG/DIP积分指标主要包括总权重、医务权重、CMI、时间效率指数、费用效率指数、医保盈亏、业务盈亏、三四级手术占比、医疗服务收入占比等综合确定，通过信息化实现。

　　总之，医院只有推进DRG/DIP付费下预算成本绩效一体化管理，预算管理关口前移，成本核算保证，绩效考核赋能，才能实现“止亏减亏、扭亏为盈”，提高医院精益运营管理水平，推动医院高质量发展。

　　来源：秦永方医疗卫生财务会计经济研究