提示：DRG/DIP医保战略购买引领作用明显提升，对医院管理带来加大的影响和冲击。DRG/DIP政策要落地，压力要合理传导科室和医生，不能简单粗暴，DRG/DIP政策才能发挥更好的效力，才能确保医保基金和医院经济运行可持续。

　　医保医疗都是围绕人民健康为中心，但是医保部门作为战略购买方，希望用较少医保资源获得性价比更高的医疗服务，医院作为医疗服务提供方，同样希望在提供较好医疗服务的同时，获得较合理的价值补偿，两者是“矛盾的统一体”，既相互矛盾但是又密不可分。DRG/DIP战略购买机制，基于区域总额预算管理机制，倒逼医院“更加重视内涵质量发展、更加重视成本控制、更加重视医疗服务技术提升”，压力要合理传导科室和医生，DRG/DIP政策才能发挥更好的效力，才能确保医保基金和医院经济运行可持续。

　　了解DRG/DIP支付方式改革机理

　　传统按照医保按照项目后付费模式下，医院只有多做项目才能多得，不做或少做项目医保没法支付，激励医院粗放式发展,推动医疗费用的高速增长，伴随着人口老龄化加速，就医需求提升，医保基金更加紧张。

　　DRG/DIP支付方式改革，打破了按照项目后付费模式，实行的是预付费模式，从以前的“医生点餐、医保买单”变革为“医保先买单、医生自助餐”，在有限的医保资源内如何既要保证医疗质量安全，还有获得合理的价值补偿，成为影响DRG/DIP政策落地的关键。

　　DRG/DIP支付方式，采取的是区域预算总额管理机制，遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，考虑综合因素确定，一般计算公式：

　　区域年度DRG/DIP住院统筹基金支出总额=区域年度住院统筹基金支出总额-区域异地住院就医参保人年度实际记账金额-区域年度非按DRG/DIP住院统筹基金支出总额-区域年度DRG/DIP调节金支出总额

　　区域年度DRG/DIP费率/点值=区域年度DRG/DIPP住院统筹基金支出总额/区域前三年DRG/DIP住院总权重/总分值（1+增长率）

　　医院DRG/DIP医保结算=本院DRG/DIP总权重/总分值×区域年度DRG/DIP费率/点值

　　DRG/DIP支付方式改革对医院的影响

　　分析一下就知道，区域年度DRG/DIP住院统筹基金支出总额，决定了区域年度DRG/DIP费率/点值。区域预算总额只有医保部门知道医院很难清楚，医保部门采取DRG/DIP费率/点值实行预结算和年终清算方式，或“黑匣子”确定，确保了医保基金安全风险可控，压力分解区域医疗机构分担，倒逼医院之间相互竞技，对各家医院来说“有喜有忧”，医疗服务能力强和管理水平高的医院分享DRG/DIP改革“红利”，反之，医疗服务能力弱和管理水平低的医院承担了DRG/DIP改革“成本”，计算DRG/DIP医保盈亏就可清楚。

　　医院DRG/DIP医保盈亏=医院DRG/DIP总权重/总分值×费率/点值-医院DRG/DIP实际医疗费用

　　出现正数医院获得了医保改革红利，出现负数医院承担了医保改革成本。

　　如何搞负数通过加强内部管理实现正数，各家医院想法设法都在努力。

　　DRG/DIP医保盈亏“正本清源”

　　有人说DRG/DIP改革压力不能传导到科室和医生？

　　有人说DRG/DIP医保盈亏不能冲账影响到医院盈余和绩效？

　　有人数DRG/DIP药耗比低的科室可以医保亏损？

　　有人说DRG/DIP权重/分值预期要稳定，费率/点值要公开透明？

　　有人说DRG/DIP不能按照费用法要按成本价值法？

　　专业不同、站位不同、理解不同，各有各的道理。对于医院来说如何顺应DRG/DIP大趋势才能确保政策落地，有的“简单粗暴”，有的“顺其自然”，有的“徘徊观望”，有的“消极抵制”，才会引发人们对DRG/DIP政策落地的热议。

　　第一个问题：DRG/DIP改革压力不能传导到科室和医生剖析

　　DRG/DIP作为预付制改革，支付结算的依据是病案首页，不在按照做项目多少结算支付，体现的是价值购买。不把DRG/DIP改革政策让科室医生清楚知道，如何才能改变“多做项目多收入”的惯性医疗服务行为？不把DRG/DIP改革压力传导到科室医生，医院如何才能实现“控费降本、提质增效”？

　　DRG/DIP支付政策要落地，医院要把压力合理传导到科室和医生，但是，压力传导的方式不能简单粗暴。DRG/DIP是基于病组次均费用的标化，是基于“批发价购买”，医院应该按照病种“零售管理”，不能简单的按照每个患者奖罚。

　　特别是绩效考核中，医院不能过分激励科室和医生追求更多的“医保盈余”，防止医疗缺失或病情升级引发的医疗质量安全及违规罚款风险，对于“医保亏损”的病例，分清责任进行考核，对于不合理用药、不合理用材、不合理检查导致的“医保亏损”，要绩效考核罚款配套，对于因病情变化导致的合理亏损，以及代表科室学科能力的病种出现的亏损，医院绩效要倾斜激励，以保障科室和医生的积极性。只要压力合理传导科室和医生，医院才既能顺利实施DRG/DIP支付政策，又能保障医疗质量和患者权益。

　　第二问题，DRG/DIP医保盈亏账务处理问题剖析

　　医院DRG/DIP医保亏损=医院DRG/DIP总权重/总分值×费率/点值＜医院DRG/DIP实际医疗费用

　　假如某医院DRG/DIP医保政策结算金额为1200万元，医院实际收费1500万元，医保亏损300万元。如何做账处理？虽然， 国家医疗保障局令（第2号）明确规定，经办机构不予支付的费用、定点医疗机构按医保协议约定被扣除的质量保证金及其支付的违约金等，定点医疗机构不得作为医保欠费处理。由于，账务处理就会影响到医院的盈余，医院盈余又是绩效国考指标，还影响到工资总额的确定，因此，各家医院对于医保结算的亏损采取挂账方式，导致医院会计信息质量不适。

　　医院DRG/DIP医保盈余=医院DRG/DIP总权重/总分值×费率/点值＞医院DRG/DIP实际医疗费用

　　假如某医院DRG/DIP医保政策结算金额为1500万元，医院实际收费1300万元，医保盈余200万元。如何做账处理？部分医院采取挂账，都影响到了医院会计信息质量。

　　第三个问题，药耗比低科室可以医保亏损剖析

　　按照会计制度规定，患者发生的所有医疗费用，都作为医疗收入入账，如果医院确认的医疗收入少于医保结算收入，就是医院的亏损。医院的药耗是医院财务账上的支出范畴，是绝对值的问题。

　　药耗占比是反映收入结构问题，药耗占比较低，表示收入含金量高。对于药耗占比较低的病种，并不意味着鼓励医保亏损，亏损的越多医院的资源消耗越大，成本支出也大，反映在会计报表上都是成本的增加。

　　第四个问题，DRG/DIP权重/分值/费率/点值要稳定预期公开透明剖析

　　DRG/DIP支付支付改革要落地，最后一公里是医院--科室--医生，没有他们的理解、支持与配合，就会陷入“零和博弈”。因此，医保部门作为战略购买方，DRG/DIP付费下医院下苦功把成本降下来，下年把权重/分值降下来，会影响到医院的“控费降本的积极性”，因此，DRG/DIP权重/分值让医院和医生多参与，权重/分值要相对稳定，还有费率/点值要公开透明，不能采取“黑匣子”“年终清算”，稳定医院-医生对改革预期心理。

　　随着人口老龄化加速，就医需求增加，区域DRG/DIP总权重/总分值都会快速增长，在区域医保基金预算有限的制约下，DRG/DIP付费有一定的科学道理，如何防止费率/分值“贬值过快”，应该成为医保和医疗共同面对的难题。

　　第五个问题，DRG/DIP从费用法转型成本价值法剖析

　　DRG也好，DIP也罢，都是基于历史费用测算的标化，由于传统的医疗费用不合理，医疗服务价格偏低、药材价格虚高、防御性医技检查等情况的存在，导致各个学科病种权重/分值不合理问题，对各学科产生了较大影响。

　　因此，从医疗费用法为主的DRG/DIP权重/分值测算模式，转型基于成本法为主的测算模式，更好的修正费用法的不足，具有重要的现实意义。基于成本法能够将医疗服务项目的技术难度、风险等因素纳入测算体系，使得医疗服务价格更加合理，有利于激励医疗机构提供高质量、高价值的医疗服务。成本法的难点在于，医院成本核算基础薄弱，病种成本核算工作还没有有效铺开，给按照成本测算造成堵点。国家卫健委《关于印发《公立医院成本核算指导手册》的通知》（国卫办财务函〔2023〕377号）强调，到2025年底，争取实现三级医院全部开展医疗服务项目成本核算、病种成本核算、DRG成本核算；二级及以下医院全部开展科室成本核算、诊次成本核算、床日成本核算，逐步开展医疗服务项目成本核算、病种成本核算、DRG成本核算。到2030年底，力争所有医院均开展上述成本核算工作。相信成本法必将成为DRG/DIP权重/分值测算赋能。

　　总之，DRG/DIP政策要落地，医保、医疗要协同治理，压力要合理传导科室和医生，DRG/DIP政策才能发挥更好的效力，才能确保医保基金和医院经济运行可持续。

　　来源：秦永方医疗卫生财务会计经济研究