第五节 实践案例（产妇脑出血）：医疗机构伪造病历导致无法证实和还原当时的诊疗过程，医疗机构承担责任。

　　一、基本情况：

　　孕妇（患者）妊娠近39周入住被告医院要求剖腹产，入院时医生即怀疑有妊娠期高血压。当天晚上10点后，孕妇出现严重的头痛呕吐症状，医生测完血压后仅让护士给孕妇注射了一支安定，其后孕妇头痛、呕吐并未缓解，家属多次找医生要求处理，医生未做任何处理。

　　次日早晨5点患者被送进产房时有头痛、呕吐。第二天早晨7:50，医生告知家属孩子已经顺产，但是产妇（患者）有点抽风已经睡觉了。上午9:50，医生说产妇脑出血，情况很危险，需要进行气管插管并转到重症监护室，但直到下午，医生才将产妇推进手术室做开颅手术，开颅手术后产妇并未好转，一直昏迷在重症监护室治疗。之后患者死亡。

　　该案发生在《侵权责任法》实施期间。产妇亲属认为医院在诊疗过程中存在严重过错，造成产妇昏迷、死亡。并且，被告医院伪造、篡改、隐匿、销毁病历资料，根据侵权责任法第五十八条的规定，应推定被告医院存在过错，承担全部责任。

　　二、伪造病历的认定

　　1、按照《山东省病历书写基本规范》，产科病历应该有：入院记录、产前观察表、产程记录、分娩记录、产后记录、经阴道分娩同意书。

　　但是，被告提供的病历中没有产前观察表、产程记录、分娩记录、产后记录、经阴道分娩同意书，由此说明，被告隐匿或者销毁了当时真实的病历资料。由此导致的后果是，患者分娩当时病情变化以及医生实施的诊疗行为无法确定。

　　2、临时医嘱第1、2页有三个版本，三个版本在医生签名、医嘱内容、执行时间均不相同，相互矛盾，由此证实被告医院伪造病历。由此导致的后果是，医生实施的诊断、治疗等诊疗行为无法确定。

　　3、封存病历的时间是9月30日11：00，在封存之前的临时医嘱（除第1、2页外）、体温单、长期医嘱、危重患者护理记录单，都没有封存。现有病历治疗中的上述材料均是封存之后制作。被告隐匿或者销毁当时真实的病历资料。由此导致的后果是，医护人员的诊断、治疗、护理等诊疗行为无法确定。

　　4、用药记载相互矛盾。

　　临时医嘱记载：盐酸利多卡因注射液20ml局麻用；病程记录和抢救记录中没有记载；一日清单和住院病人费用明细清单中记载的20ml的盐酸利多卡因的用量是4支。用药情况，在医嘱、一日清单，抢救记录中的记载相互矛盾。

　　临时医嘱记载：缩宫素20uim；病程记录和抢救记录中均无记载；一日清单和住院病人费用明细清单中记载的缩宫素的用量是60u。

　　病历资料对于用药情况的记载相互矛盾，无法证实当时用药的真实情况。

　　5、封存的病历本身就不真实。

　　已经封存的病历中有一张是新生儿交接单，没有患方亲属签名，病历原件中有两张新生儿交接单，一张是有患方亲属签名，真实的。封存的病历中没有这张真实的新生儿交接单。一张是没有患者亲属签名，伪造的，而封存病历中的新生儿交接单就是这张伪造的。这说明，封存的病历本身就不真实，在病历封存之前，被告已经伪造、隐匿病历资料。

　　6、封存之后的病历资料，因医院提供的原件与医院提交法院的复印件也有多处矛盾，不一致等情形，也存在伪造病历。

　　当然医院伪造、隐匿病历资料的情形不止这些，这些只是其中的一部分。

　　基于以上事实与证据证实，已经封存的病历不真实，医疗机构保存的病历原件也不真实，本案中的全部病历资料都不具有真实性。

　　根据上一节讲到的因伪造病历等情形推定医疗机构存在过错承担责任的标准：因医疗机构伪造病历等情形构成举证妨碍，伪造病历等行为导致病历资料无法证实和还原当时真实的诊疗过程（包括诊疗行为和/或患者的病情以及发展变化情况无法认定）。

　　由于被告伪造病历导致病历资料全部不真实，由此导致的后果是，患者真实的病情发展变化情况，真实的分娩情况以及医疗机构为患者实施的真实的诊疗行为，均无法认定；由此导致医疗机构是否存在过错以及过错与损害后果之间是否存在因果关系均无法确定；从而医院伪造病历的行为构成举证妨碍，导致过错和因果关系无法认定，根据八民会议纪要的规定，医疗机构应当承担不利后果，应当承担赔偿责任。该案一审认定医院伪造病历，判决医院承担全部责任。

　　该案情况是因医疗机构伪造病历导致全部病历资料不具有真实性由此导致无法确定真实的诊疗行为以及患者的病情变化，从而构成举证妨碍。现实中还有一种情况，医疗机构伪造病历导致部分诊疗行为和患者病情变化无法确定，这种情况下，是否也能够构成举证妨碍，影响过错和因果关系的认定。

　　三、伪造病历不在于数量多少，而在于质量，是看实体上的影响。

　　这个案件，起诉前原告手上只有封存的病历资料，一开始我们也没有考虑伪造病历。因为已经封存病历，一开始并没有怀疑病历的真实性。

　　等起诉后，医疗机构提交病历原件后我们发现，有些已经封存的病历复印件，对应的原件没有了；病历原件中有的，封存病历中却没有。而且缺少整个分娩过程的记录和资料。由此说明医疗机构存在隐匿销毁病历资料。并且已经封存的病历中有一张是新生儿交接单，没有患方亲属签名，病历原件中有两张新生儿交接单，一张是有患方亲属签名，真实的；一张是没有患者亲属签名，伪造的。封存的却是这张伪造的。这说明，封存的病历本身就不真实，被告存在伪造病历资料。

　　伪造病历不在于数量多少，而在于质量，是看实体上的影响。有时一页病历的伪造、篡改，隐匿可能导致因果关系、过错无法认定。有时几十页病历甚至全部病历的伪造、篡改、隐匿，可能并不影响过错、因果关系的认定。就如作者在上一章讲到的两个案例，有些情况下，即使没有病历资料，也能够明确确定医疗机构承担或者不承担责任。

　　所以，考虑医疗机构伪造病历导致过错、因果关系无法认定，医疗机构应当承担赔偿责任，不是看伪造病历页数的多少；而是看伪造病历有没有影响对当时关键诊疗过程的认定，现有证据能不能还原当时的关键的病情发展变化，关键的诊疗行为（真实的诊断、治疗、用药等诊疗行为）。

　　这个案例中，患者在分娩过程中出现脑出血，之后患者死亡。关键的诊疗过程是分娩前后的患者的病情变化以及诊疗行为，如果这个阶段的病历资料不真实，就会影响过错和因果关系的认定。

　　本案中涉及到分娩前以及分娩过程的病历资料，封存的病历资料不真实，其中医嘱、用药记录，病程记录等都不真实。并且缺少产科应该有的病历资料：产前观察表、产程记录、分娩记录、产后记录、经阴道分娩同意书。

　　即使分娩之后的病历资料没有伪造，如果医疗机构只是伪造分娩前以及分娩过程的病历资料，也会导致关键的真实的诊疗过程无法证实，既不能证实当时医生实施了什么具体的诊疗行为（包括用药情况），也无法证实患者病情发展变化情况，由此导致医疗机构的过错和因果关系无法认定，由此说明医疗机构伪造、隐匿病历资料的行为构成证据妨碍，应当承担不利后果。

　　理解法律，要回归到本质，而不是浮于表面，浅尝辄止，才有可能找到解决问题的方法。

　　最高院《八民会议纪要》涉及伪造病历案件处理原则的规定，只是规定了终点，但是没有指明通向终点的道路。伪造病历等情形导致过错和因果关系无法认定，医疗机构承担责任，这只是一个最终的结果。伪造病历等情形达到一个什么程度，才导致过错、因果关系无法认定，这是需要解决的问题。但是实践中，被忽视了。《八民会议纪要》并未得到正确的理解和应用，实践中仍有不同的理解。

　　伪造病历导致无法证实真实的诊疗过程（7.5）||《民法典下的医疗损害责任的理解与应用探析》（修改稿）连载94||杨全玉