第六节 《八民会议纪要》之后未适用纪要规定的案例（产妇死亡案例）

　　《八民会议纪要》之后，实践中对于侵权责任法第五十八条第二、三项的理解，仍有与《八民会议纪要》不同的观点。仍有观点认为只要存在伪造病历，就可以推定医疗机构存在过错、承担责任。

　　一、基本情况:

　　患者因于9月28日到被告某医院处住院待产，期间孕妇及家属要求剖宫产，被告医院未予实施，并劝其自然待产；9月29日凌晨，出现昏迷、呼吸心跳骤停，被告医院予以抢救，持续心肺复苏，2:43分后仍无生命体征；凌晨3:45分转诊至某人民医院，该医院3:58分急诊抢救记载“心跳呼吸停止”。9月29日5:05分临床宣布死亡。经过尸检：羊水栓塞导致产妇死亡。

　　二、伪造病历情况：

　　1、患者（孕妇）入院时间是9月28日，病历中却有入院之前时间7月28日和7月29日《一般患者护理记录单》，7月28日和7月29日患者并没有在被告医院住过院。该《一般患者护理记录单》系伪造病历。

　　2、医院于9月29日，给患者出具的两份《危重孕产妇转诊情况表》，书写时间、书写人及内容存在差异，属于伪造病历行为， 9月29日的2份《危重孕产妇转诊情况表》伪造。

　　上述伪造病历事实，经行政机关认定，并给予被告医院警告行政处罚。

　　三、鉴定情况：

　　原告申请一审法院对被告的医疗行为是否存在过错、因果关系及参与度等进行司法鉴定，因案件存在病历争议问题，且系疑难复杂案件，某鉴定中心不予受理处理。

　　四、一审法院判决：

　　本案发生在侵权责任法实施期间。一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条适用的是过错推定原则，即只要医疗机构存在该条所列举的情形之一的即推定医疗机构有过错，医疗机构就应当承担赔偿责任。

　　被告伪造的病历资料主要为两种，一是《一般患者护理记录单》，二是《危重孕产妇转诊情况表》。被告所伪造的上述两种病历资料均应适用侵权责任法第五十八条的规定，应依法推定被告妇产医院存在医疗过错，该规定系法定的推定，不因被告的任何理由和证据而减轻或免除医疗机构的损害赔偿责任。

　　关于原告主张的被告医疗行为存在违规引产的医疗过错问题，原告提交的证据证明力不足以证明其主张，一审法院不予认定。但基于被告伪造病历的事实和法定过错推定原则，被告是否存在违规引产问题并不影响其对原告损害赔偿责任的承担。

　　五、二审法院判决：

　　《一般患者护理记录单》、《危重孕产妇转诊情况表》属于病历资料，医院所伪造的上述两种病历资料均应适用侵权责任法第五十八条的规定，应依法推定上诉人存在医疗过错，不减轻或免除医疗机构的赔偿责任。

　　六、作者分析：

　　在这个案例中，因案件存在病历争议问题，且系疑难复杂案件，某鉴定中心不予受理医疗损害鉴定。有些法院会以此为由认为医院伪造病历导致无法进行鉴定，影响过错和因果关系认定，从而推定医院存在过错，承担责任，比如前面讲到的案例。本案中法院并未采用此种理由。

　　这个案例，发生在《侵权责任法》实施期间。法院认为侵权责任法第五十八的规定，系推定过错原则，不因被告的任何理由和证据而减轻或免除医疗机构的损害赔偿责任。法院并没有适用《八民会议纪要》的有关规定。

　　作者无意对判决结果提出质疑，也可能法院对侵权责任法第五十八条的理解是正确的。作者仅借用该案例谈一点不同的看法。

　　第一，侵权责任法第五十八条二、三项仅是规定，存在第二、三项情形推定医疗机构有过错，并未规定医疗机构承担责任。

　　第二，侵权责任法第五十八条二、三项不是从损害事实推定过错，是从伪造病历等情形推定医疗机构存在过错，不属于推定过错原则。

　　而即使按照过错推定原则理解，案例中一审法院的观点“只要医疗机构存在该条所列举的情形之一的即推定医疗机构有过错，医疗机构就应当承担赔偿责任”也是值得商榷的。因为，只有过错是不够的，还需要存在因果关系。推定过错责任原则中，因果关系是需要原告举证证明的，而不是推定的。

　　所以，案例中判决的推理，没有涉及因果关系，逻辑推理是不周延的。被告伪造的病历资料，适用侵权责任法第五十八的规定，可以推定被告妇产医院存在医疗过错，但是不能得出医疗机构承担赔偿责任的结论。

　　第三、本章前面讲到，《侵权责任法》第五十八条第二、三项不属于推定过错责任原则，而是医疗机构存在造病历等行为，构成举证妨碍，导致对过错或因果关系无法认定时，由医疗机构承担赔偿责任。该案例并未考虑医院伪造病历的行为是否构成举证妨碍，其结果是值得商榷的。

　　当然，这仅是作者的个人理解，未必正确。《侵权责任法》第五十八条第二、三项的确存在不同的理解，法院对案件的处理也看可能是正确的。

　　七、案例中法院为什么没有适用最高院八民会议纪要有关规定？

　　案例中法院的观点：不考虑伪造病历的程度，只要存在伪造病历，根据侵权责任法第五十八的规定，推定被告存在过错，就要承担100%的赔偿责任。法院并未适用《八民会议纪要》规定。可能的原因在于：

　　1、侵权责任法第五十八条第二、三项，只是规定了存在上述情形，推定医疗机构有过错，并没有涉及伪造病历的程度，法院的理解，有一定的合理性。

　　2、最高院《八民会议纪要》只是规定了终点，没有明确达到终点的路径，所以实践中会有不同的理解和处理方法，有些理解和处理方法是错的，差之毫厘，谬以千里。

　　最高院虽然规定因伪造病历导致过错和因果关系无法认定，医疗机构承担不利后果，但是如何理解“因伪造病历导致过错和因果关系无法认定”？认定的标准是什么，如何认定，并不明确，所以实践中仍然存在不同的理解。

　　3、受概念的牵绊，由概念推导概念。

　　判决中使用了“法定的推定”，但是这个概念的内涵和外延并不明确、具体。法律规定符合侵权责任法第五十八条第二、三项规定情形推定医疗机构存在过错，法律规定也仅限于此，并不能由此延伸出更多的含义，并不能延伸出侵权责任法第五十八条属于过错推定责任，也不能得出医疗机构需要因此承担赔偿责任的结论。

　　理解法律是根据法律条文中的概念进行有理有据的推理，从而得出法律条文的本意。

　　争议的产生，在于没有看到事实的本质。在现象的层面，可能横看成岭侧成峰，可能存在争议，但是，在本质的层面，是没有争议的，就是一座山。

　　法律的理解与适用，不能就概念推导概念，而是回归到“事物本身”，把概念复原到事物本身（本质与细节），然后再从事物本身（本质和细节上）去理解，让概念回归到孕育它的土地才能正确理解和适用法律。

　　《民法典》实施之后，《民法典》1222条第二、三项基本沿用侵权责任法第58条第二、三项的内容，法律规定本身并没有因为新法的颁布而解决实践中的争议。实践中，对于《民法典》1222条以及《八民会议纪要》关于涉及伪造病历案件处理原则的理解，仍然可能存在不同的观点。

　　罚不当罪,则不如无罚。正确理解法律，医疗纠纷案件的正确处理，明辨是非，有可能会弥合受损的医患关系，而对法律条文的误解导致的案件结果的不公平，有可能加重医患之间的猜疑与不信任。

　　作者写本书的目的也是希望医疗纠纷案件得到正确处理，能够做到案件事了，重建医患信任。并且如果医疗纠纷案件的正确处理，明辨是非，医疗机构可以从案例中吸收经验和教训，从而提高技术水平，尽可能防范过错，避免纠纷，保证医疗安全。

　　法律条文从实践中概括总结，是存在细节缺失的。如果仅仅基于法律条文进行推理，多个细节的缺失叠加，就会造成本质的偏离，差之毫厘谬以千里。

　　将法律条文回归到实践或者事物本身，或者复原到事物本身，然后基于实践或者事物本身进行推理，才能正确适用法律。

　　我们需要清楚，法律并不是想象的那么简单。我们只是借助法律条文进行推理，我们的推理的基础，本质上，不是法律条文，而是基于法律条文背后所承载的实践基础或者事物本身。

　　未适用八民会议纪要案例（7.6）||《民法典下的医疗损害责任的理解与应用探析》（修改稿）连载95||杨全玉