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医保支付方式改革将迎来“管用”“好用”的关键阶段

24年02月07日 阅读:4980 来源: 码万祺原创 IP属地:北京市

  相信只要医保、医疗多互换意见,一定能把很多问题对得更清楚、更可发展。


  有医改学者指出,医保“控费”这个提法并不准确、也不太科学,应该是通过控制不合理医疗支出提高医保基金的支出效率。


  医保控费是控制不合理医疗支出。一具体就深刻,这些不合理医疗支出中,有些是医疗服务提供者内心也觉得不合理,有些是医疗服务提供者基于其他综合因素的不合理,认为这么做即便不合理但没有更好办法。


  医保支付方式改革,医保部门已经讲过,是腾笼换鸟,不是削减总额预算,总额还有自然增长等。假如医保支付方式改革的总账就是一味谈降调,恐怕不行、不可持续。这是支付改革比集采工具原理深刻的地方。


  抓大放小。至于支付方式改革中小来小去的问题,恐怕只有依靠卫健、医院管理的感应以及召唤。而对于性质鲜明、程度严重的不得不查的问题,支付方式改革协同医保基金监管、卫健行政管理、医院业务管理要讲积极。看谁冒头、仍不收敛。倒逼被革命的工作对象从账做假、到事做错,到装糊涂,再到改观理念,融入较健康合理的行为利益机制。


  支付方式改革作为一个总势场,促进环境。借由成本核算等“长牙带刺”,鼓励医院医生找到新的着陆场、落脚点。相信只要医保、医疗多互换意见,一定能把很多问题对得更清楚、更可发展。


  有医改学者指出,从管理角度来看,医院首先应该算大账,从医院角度战略性把握盈亏。目前有一些医院在操作上将病种的盈亏与科室和医生的收入直接挂钩,这实际上是管理简单化。


  DRG摆脱院内管理简单化,医保、医院各有具体分工:


  医保方面,就是要完善结算程序,提高结算文明程度。在现有结算程序里,要把“特病单议”做细,先做细、后做实。


  对于现在及以后还会有的临床医生因DRG实际运行被医院扣钱的事情,有必要纳入到管用高效的医保支付研究。假如连顶级医生都普遍觉得DRG粗糙了,以后的事情、接下来的事情就很难办了。当然,其中的问题很复杂,今天是这样的问题,明天又是那样的问题。解决出路在支付多少钱、盈亏怎么摊。


  DRG从设计、运行到评价、更新,不能太教条。尤其是医疗机构不能太教条,否则一定出现影子运行。某种意义上,可以这样说,DRG本身有三种“带金销售”:第一种是好的,DRG结余留用,促进实施。第二种、第三种是辩证的,DRG亏损情形或DRG盈利情形,里面除了结余留用,包含其他与钱有关的事情。比如医疗救治行为效率效益、比如患者承担的转嫁成本费用、比如医保所获得的合理及不合理的基金节约。因此,医保部门有必要、有责任,一边统数据,一边察实情。DRG实际运行需要地理大发现、需要天气预报。


  医院方面,就是要整肃机关作风,院级管理层、各科室主任对DRG运行要做到上下贯通。要建立并掌握合理的管理办法,与业务、财务紧密联系。看业务、看懂业务。假如连医院内部专业人士首先连看都不看业务、看别人业务都难为情,那走出医院,谁还给你看个清楚?指望医保?医保是不懂医疗专业那么深而细的。


  DRG下,爱拼才会赢?医院可以这么理解,毕竟一家医院的总效率一般是不高的。医生不用这么理解,只要正常提供医疗救治服务,一般不需要太“拼”。


  DRG不是竞赛,是求一个贴合于实际。当然,有时候,患者病情不允许,这接近于是不可抗力。需要各方对此有共识,完善设计。也需要管理者予以重视。


  关于DRG结余留用,有必要积极开展院内、科内的二次分配。往狭隘看,这是大锅饭。往积极看,这是有请大家都别激动、亢奋,这不是绝对的大锅饭。


  对于长期亏损的,就有必要向医保反馈意见,寻求开源;也有必要自查自问,有没有可能节流。对于长期盈利的,不用医院医生反馈,恐怕医保也在琢磨。


  笔者建议:上述二次分配,就是要按照镜面去找,哪里亏得多,先解决哪里。哪里盈利多,先实力支持。会不会导致人们心思消极?假如通过声明大义、荣辱三观,是可能化消极为积极的。哪个医生愿意承担一个被人救济的名声呢?哪个医生愿意明明能干好、偏偏要做坏呢?如果再进一步,就是具体到医生团队或个体,看其身上的DRG运行效率效益。此时,不必须拉平到最高效率。但确实每个人心里都有一些价值衡量。


  来源:医学界智库


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简介
工学硕士。目前就职于政策研究部门,研究员。关注医改进程与实际效果,跟踪了解最新政策发布和行业动向,直抒见解,志在提高效率、推动发展、响应创新。
职业亮点
国家医保研究院原副研究员