多地公布2023年医保基金监管情况，2024年医保监管的“探照灯”作用将继续加强！

　　多地通报医保违规问题

　　部分人员被移交司法机关

　　近期，多地披露医保基金监管进展。

　　此前，医保飞检及重点检查和专项整治轮番开展，检查组进驻各大医院。在披露问题中，串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施问题，分解住院，药品、医用耗材进销存不符，超标准收费，过度检查等问题被频频提起。部分定点医疗机构被处罚款、解除和暂停医保服务协议，部分人员被移交司法机关。

　　辽宁省医保局

　　近日，辽宁医保局发布《辽宁省医疗保障局2023年度省级医保基金监管飞行检查情况公告》，该省去年共组织16个省级飞检组，完成覆盖14个市的年度飞检任务。

　　其中，省级飞检组现场检查定点医疗机构32家。以级别区分包括三级20家，二级11家，未定级1家；以性质区分包括公立26家，民营6家。

　　医保违法违规主要问题如下：

　　一是不合理收费问题，占检查定点医疗机构93.7%；二是超标准收费、超限定条件使用药品问题，占检查定点医疗机构62.5%；三是重复收费问题，占检查定点医疗机构53.1%；四是违反诊疗规范过度诊疗、过度检查问题，占检查定点医疗机构50%；五是串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施问题，占检查定点医疗机构31.2%；六是分解项目收费问题，占检查定点医疗机构25%。此外，部分医疗机构存在分解住院，药品、医用耗材进销存不符，低标准入院等其他违法违规问题。

　　省级飞检组将检查发现的问题移交被检市后，被检市医保局组织力量逐一复核，依法依规依约处理存在问题的定点医药机构。截至2023年底，已追回医保基金3484.19万元，对7家定点医疗机构处行政罚款466.99万元，对5家定点医疗机构处违约金或扣除保证金126.03万元，部分问题仍在进一步复核处理中。

　　2023年，辽宁各市医保部门常态化开展日常监管、重点检查和专项整治，积极查处举报投诉线索，以零容忍态度严厉打击欺诈骗保违法行为，坚决守住医保基金安全底线。全省共检查定点医药机构37163家，完成现场检查全覆盖，处罚并追回医保基金6.58亿元，解除和暂停医保服务协议568家，移交司法机关17家，移送纪检监察机关13家。

　　新疆医保局

　　近日，新疆医保局发布《自治区医疗保障局2023年度医保基金飞行检查情况公告》，2023年组织14个飞行检查组赴14个地（州、市）36个县（市、区）对50家定点医疗机构（三级医疗机构10家、二级医疗机构30家、一级及以下医疗机构10家）开展飞行检查。

　　飞行检查组在检查中发现，被检定点医疗机构存在医保管理问题和重复收费、超标准收费、分解项目收费、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、超医保支付限定用药、串换诊疗项目和将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算等违法违规问题，涉嫌违法违规使用医保基金4千万元。

　　截至目前，已追回医保基金2992万元，对7家定点医疗机构处行政罚款243万元，对12家定点医疗机构处违约金40万元，部分问题仍在进一步复核处理中。同时，根据飞检查出问题情节的轻重程度，各地医保部门依法依规相应作出约谈、责令整改、通报批评、暂停和解除医保服务协议、移送司法机关和纪检监察机关等处理处罚。

　　云南医保局

　　云南医保局披露，2023年1至11月，云南省各级医保部门共查处违规违法定点医药机构14449家，查处参保人违法违规2560例，移送司法机关82人，行政处罚26家（人），挽回医保基金损失5.56亿元，公开曝光典型案例689例。

　　据云南日报报道，2023年以来，云南省医保部门联合检察、公安、财政、卫生健康部门系统安排部署打击欺诈骗保专项整治工作，严厉打击骨科、血液净化、心血管内科、检查检验、康复理疗等重点领域和串换高价药品、医用耗材、虚假就医、医保药品倒卖等重点欺诈骗保行为，医保部门查处违法违规使用医保基金定点医药机构8079家，查处倒卖医保药品56人，挽回医保基金损失2.48亿元；联合省财政厅、省卫生健康委对16个州（市）的定点医药机构、医保经办机构开展省级飞行检查。

　　智能系统拉起监管密网

　　发挥监管“探照灯”作用

　　当前，医保基金监管形势不同以往，伴随监管力度的增强以及新监管手段的介入，医药监管“探照灯”的作用进一步被激发。

　　1月9日召开的全国医疗保障工作会议上明确，2024年要强化基金监管高压态势。实现现场监管全面覆盖、非现场监管精准打击，发挥好治理医药领域腐败问题的探照灯作用。联合多部门聚焦重点领域开展专项治理，切实发挥好“以查促改”作用。

　　去年5月，国务院办公厅发布《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》，其中明确，“加大医保基金监管执法力度，切实落实各方监管责任，加强基金监管能力建设，综合运用多种监管方式”，“以零容忍态度严厉打击欺诈骗保、套保和挪用贪占医保基金的违法行为”。

　　跨部门综合监管、行刑衔接、智能监控常态化、完善举报投诉机制等内容，都出现在了这份文件中。

　　作为监管新势力，智能监管平台也在发挥更大效能，其中，药品、耗材异常使用问题被揪出。

　　去年，云南省组织实施2022年省内飞行检查发现问题整改情况“回头看”；联合公安、卫生健康、民政部门建立多部门数据共享和异常数据筛查机制，通过数据比对，筛查出全省参保人死亡后发生报销费用信息38336条，核查追回医保基金464.13万元。

　　据了解，云南省16个州（市）共计17个统筹区已全部部署智能审核监控系统，截至2023年11月底，全省事前累计提醒违规442.76万次。开展心脏支架集采后费用增幅、费用构成的数据进行横向、纵向分析比对，对球囊导管增幅异常、次均住院费用增幅异常的医院进行约谈，促进医院降低医疗费用。

　　整体来看，医保基金监管已经发生显著变化，智能化、联动式的监管新模式，将对违法违规行为予以痛击。

　　来源：赛柏蓝器械（内容略有删减）、金豆数据