在互联网医疗领域，无论是已经有一定影响力的平台，还是刚入局的创业公司，在战略层面对医疗保险都比较重视。

　　具体表现为：决策层在制定企业战略时，会把「险」作为与「医、药、检」等业务并列的板块，致力于打造完整的商业闭环。

　　如果用「医疗生态系统」（Eco-system）的视角看，可以理解为大家越来越认可「买单方」（Payer）在业务推进过程中不可替代的作用。

　　上述所说的「险」，一般是指商业保险，常见业务模式如下：

　　场景销售：互联网医疗平台作为一个新兴的商业保险销售场景，在用户浏览、搜索、咨询、问诊等过程中，展示或推送符合客户需求的保险产品。

　　增值服务：常见于商业保险公司主导或合作的互联网医疗平台，将互联网医疗服务作为开拓和维护保险客户的一项增值服务，提升客户的获得感。

　　通道业务：已被监管机构纠偏、叫停的短期健康险（「药转保」模式），用特药险的方式承保确诊客户的药费，将保险从或然事件变为必然事件。

　　而对于基本医保，大家默认这是一个禁区，主要争取的是政策层面解绑，逐渐将更广泛的互联网医疗服务和药品纳入医保在线支付范畴。

　　因此在过去十余年，对于大部分互联网医疗平台来说，医疗保险扮演着「特殊商品」或「运营工具」的角色。平台团队也偏向于站在「参保人视角」解读医保政策，从而设计业务模式与运营方案。

　　然而，从现阶段行业的两个重要发展趋势来看，客观上要求平台的决策者们进一步提高对医疗保险的认识和重视程度：

　　趋势一：强监管下互联网医疗平台正加快向「先医后药」转型。这就要求平台一方面要加强在线诊疗服务的能力，真正遵循医疗行业规律打造「互联网医院」；另一方面要加强与实体医疗机构的深度合作，谋求机会打通业务流、信息流、数据流，创新「线上+线下」一体化服务模式。平台上「医」的属性越强，受到医保政策的影响就会越大。

　　趋势二：医保政策的变化对全行业的影响力和引导作用日益增强。随着「医保控费」成为下一阶段行业变革的焦点（详见展望2024，互联网医疗如何抓住变革红利？），有着「政策制定者」和「最大买单方」双重身份的国家医保局，未来有望掌握更强的话语权，在较长一段时期主导行业的持续变革。因此，谁能站在「医保视角」思考行业和企业的发展，谁就有更大的可能在竞争中占据主动。

　　在这样的趋势下，仅仅把医疗保险当成商品或工具，已经无法应对可能出现的挑战，而建立「医保思维」就成了互联网医疗平台必须补上的一课。

　　无论是更宏观的战略规划，还是更落地的运营方案，理论上都可以用「医保思维」重新予以审视和调整，这既是在主动拥抱行业变化，也是在尽量规避政策风险。

　　什么是「医保思维」呢？

　　如果我们把医保想象为一个「理性人」，那么在Ta看来，一定时期内较为科学合理、兼顾了各方利益、能够平稳运行的国家医疗健康服务体系「应该是什么样」，就是「医保思维」。

　　对平台的团队来说，就是不仅要全面了解国家的医保政策，更要尽可能地去理解形成这些政策背后的底层逻辑，做到知其然亦知其所以然。

　　接下来我将从三个方面试着探讨，建立「医保思维」对互联网医疗平台的战略和运营到底有什么实际价值。

　　首先，可以在分析问题和设计解决方案时，增加一个全新视角。

　　医疗健康关乎国计民生，单纯基于商业逻辑运行的平台，往往会遇到某些「看起来没问题，做起来行不通」的业务。而如果用「医保思维」来审视这些业务问题，可能会发现一些更本质的原因。

　　比如常见的「在线问诊」服务，从互联网医疗兴起开始，就是许多平台最希望做大规模的板块。不过在接连碰壁之后，平台才陆续把重心转到「医药电商」等其他方向。

　　时至今日，以京东健康为代表的平台已经在「医药电商」领域取得不俗成绩后，还是明确下一阶段要坚持「先医后药」的大方向，那么就必然绕不开「在线问诊」类服务，也必须要全面分析清楚困扰这项业务发展的原因。

　　如果建立了「医保思维」，我们就会考虑到：

　　无论在公立还是私立医疗机构，线上还是线下，医疗都不是交易。

　　医患关系是个人健康的信托关系，不是消费关系。

　　合理补偿机制和职业道德约束，共同限制了医疗人员的营利动机。

　　因此，任何可能在短期内、大范围激发「医疗人员趋利性」的业务模式，即便商业逻辑说得通，也很可能会在某个时间节点，感受到来自国家力量直接或间接的阻力，从而功亏一篑。

　　那么导致「在线问诊」服务陷入困境的原因，除了行业公认的一些因素外，可能还因为「客户自由选择」、「医生自由定价」等常规运营策略，让这项服务的「交易」属性更重，一定程度上也激发了医生的「趋利性」。

　　一些主流平台其实已经意识到了问题，因此在与医生的商业合作方面，态度已经悄然转变。就像某头部平台卸任CEO在采访时所说，在没有找到更合适的合作方式之前，平台对医生上线保持了更多的克制，总的态度就是「不主动、不拒绝」。

　　所以在新一轮「先医后药」的过程中，如何巧妙避免这种「政治不正确」，是团队在调整甚至重构业务模式时需要关注的一个重点事项。

　　其次，可以对医保体系建立系统认知，发现保险相关的业务机会。

　　前面提到，目前互联网医疗平台普遍对保险板块非常重视，但更多还是集中在「商业保险」领域，偶尔会试探性地向「基本医保」渗透。

　　但我国商业保险的推广销售难度不低。相比于美国健康险80-90%的赔付率，我国的赔付率只有美国的一半左右，说服用户购买的难度很大，互联网医疗平台在销售方面并没有明显优势。

　　事实上，一个完整的医保体系，并不是只有「商业保险」和「基本医保」。按照中央要求，到2030年国家医疗保障制度体系包括以下六个部分：

　　理论上，互联网医疗平台在这六个部分都可以积极探索相应的业务模式。特别是对于中小平台来说，如果在商保领域无法建立竞争优势，也无力渗透基本医保，不如考虑在其他几个部分另辟蹊径。

　　比如「医疗互助」，在我看来就是一个值得进一步深耕的领域。一个经典案例是华西二院建立的妇儿联盟合作机制，其中嵌入了众惠的相互保险，初期运营状况不错，备受业内关注。遗憾的是，在疫情期间社区儿科诊疗服务受到限制，续费客户大量流失，最终导致业务停摆。

　　该合作机制的亮点，在于促成了一种多方受益的格局：

　　华西二院：通过考试、培训、带教等方式对基层医生予以认证，打通电子病历系统进行病历质控，最终得到经过筛选的疑难杂症患者，同时获得保险支付的培训认证与病历质控费用，确保项目可持续推进。

　　基层医院：医生得到华西二院的培训与认证，团队的诊疗水平增强，建立了与华西二院的双向转诊机制，儿科门诊量稳定上升。

　　保险公司：建立了特色的相互保险服务，在竞争激烈的保险市场占据一席之地。同时建立了稳定的获客渠道，有利于未来销售更多的保险产品。

　　参保会员：在社区医院就可以得到有一定保障的儿科诊疗服务，绝大部分门诊费用由保险覆盖。此外，相互保险模式让会员不太担心「被套路」。

　　尽管这是一个线下为主的案例，但这种多方受益的模式设计非常值得借鉴。此前我们多次提过，互联网医疗平台应该把业务向线下、向基层延伸，建立线上线下融合的服务模式，而华西二院妇儿联盟无疑是一个很值得研究的案例。

　　第三，有助于研判行业中远期的发展态势，提前进行布局。

　　上文结尾时我曾写道，「互联网医疗，从变革中来，向变革中去」。

　　从医保的角度看，我国医疗改革也是在吸取世界各国经验教训后，力求打造一个具有中国特色的医疗健康服务体系。

　　但深究现阶段医保主导或支持的一些关键举措，包括但不局限于推行DRGs、建立医联体/医共体/健共体、探索HMO等，在总体上我们还是在借鉴美国模式。因此，可以参考美国模式并结合国情，提前进行某些业务布局。

　　比如，尽管我国企业的税负不低，强制企业为员工购买商业保险并不容易推行，会进一步加剧企业的负担。但如果有必要，相比于其他利益相关方，企业仍然是相对更好「拿捏」的一方，政府也可能参考1954年美国的方式，对为雇员购买保险的企业予以税收减免。

　　假设如此，那么面向企业员工提供医疗健康服务的平台（职场健康+个人健康+家庭健康），就有可能迎来一大波政策红利。

　　当然，我们也可能会有针对性地吸取其他国家的经验，比如德国在推行长护险时，本质上征收了「丁克税」，即增加了不生育家庭和少子家庭的筹资缴费标准。

　　而考虑到我国人口老龄化的严峻趋势和生育率的持续下降，未来在长护险全面推广时未必不会借鉴德国模式，那么长护险的筹资能力就会比预期的更强，自然利好于互联网医疗平台的医养、护理等业务板块。

　　结语

　　京东健康ceo金恩林曾表示：

　　我始终认为，在医疗领域，医疗服务的专业能力是最核心的。所以我们希望由实物驱动转为服务驱动。目前，包括零售在内的供应链“左轮”确实贡献了主要的收入，但我们肯定要逐步转为以服务为主的“右轮”驱动收入的增长。

　　其实细究起来，除了保险公司主导的平台（如平安健康），互联网医疗平台对医疗保险的重视或许只是表象，更主要地是因为对医疗服务愈加重视，需要用保险作为一个抓手。

　　在我看来，无论是开展保险业务，还是借助保险抓手，互联网医疗平台都应该尽快建设一支具备「医保思维」的核心团队，从国计民生的角度构思业务和商业模式，发挥互联网平台的优势，配合国家将医疗服务从奢侈品逐步转化为必需品，才有更大的可能顺利完成这一轮「先医后药」的转型升级。

　　作者：Jonathan丨Liu

　　来源：格路人